序号

姓名

性别

身份证号码

人员类型

专业

职称或

技术等

级名称

从事本专业工作经验

（年）

合同

类型（专职／兼职）

劳动合同

期限

社保缴纳情况

1

2

3

4

5

序号

材料明细

齐备请打 “ √ ”

1

　　攀枝花市长期护理保险失能等级定点评估机构申请表。

2

　　请提供以下四种单位资质证明材料中的任意一种：《事业单位法人证书》《医疗机构执业许可证》《民办非企业单位登记证书》《营业执照》正、副本原件及复印件。

　　（说明：若申请机构为分支机构，应提供具有隶属关系的上级机构的上述证照及上级机构授权书原件，同意其参与定点评估机构申请。商业保险机构申请评估机构应具有健康保险、大病保险业务经营资质。）

3

　　法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件，未被列为失信被执行人名单的承诺；本机构无不良从业行为的承诺书。

4

　　《失能评估从业人员名册》。

5

　　失能评估从业人员身份证复印件，劳动合同、劳务合同或聘用合同复印件、相关执业资格证书和职称证书复印件。

6

　　评估服务能力、评估队伍基本信息介绍材料。

7

　　提供业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件。

8

　　服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

9

　　提供符合长期护理保险档案管理要求的档案管理能力介绍及实物图片。

10

　　本机构开展评估服务的内部工作流程。

11

　　提供单位的开户许可证原件、复印件。

12

　　与失能等级评估工作要求相适应的信息系统相关材料。

存根联

　　已收到                            提交的攀枝花市长期护理保险定点评估机构申请资料：

　　□1.资料齐备，予以受理

　　□2.资料不齐，缺        项资料：                                       ，不予受理。请于    年    月    日前补讫资料，逾期未补讫则视为自愿放弃本次申请。

　　受理时间：                        医保经办机构盖章：

告知联

　　已收到                            提交的攀枝花市长期护理保险定点评估机构申请资料：

　　□1.资料齐备，予以受理

　　□2.资料不齐，缺        项资料：                                       ，不予受理。请于    年    月   日前补讫资料，逾期未补讫则视为自愿放弃本次申请。

　　受理时间：                        医保经办机构盖章：

单位名称

成立时间

单位地址

机构注册地

　　省        市        区（县）

法定代表人

身份证号

联系电话

主要负责人

或实际控制人

身份证号

联系电话

长护险评估工作负责人

身份证号

联系电话

经营性质

　　□营利          □非营利

申请证照

证照类型

证照号码

审批部门及到期时间

　　□事业单位法人证

　　□医疗机构执业许可证

　　□营业执照

　　□民办非企业单位登记证书

服务场所

情况

服务场所性质

服务场所面积

自有□ 租赁□

建筑面积（实际使用面积）

租期

（至×年×月）

人

员

构

成

职工总数

参加社保人数

劳动合同签订人数

劳务合同或聘用合同签订人数

评估人员总人数

    人

评估员

　　医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上

     人

评估专家

　　临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历

      人

其他人员

      人

申请单位

承诺意见

　　本机构符合攀枝花市长期护理保险失能等级定点评估机构的申请条件，自愿申请成为攀枝花市长期护理保险失能等级定点评估机构，并承诺按照攀枝花市失能等级评估工作的需要，评估服务范围覆盖市内、市外的所有在攀参保人群。提供的所有材料真实、完整、有效，如承诺的内容和材料与事实不符，愿意接受经办机构解除服务协议、追回相关失能评估费用等处理，并承担由此造成的一切后果。

　　法定代表人签字（申请单位盖章）：

　　年    月    日

序号

评估内容

指标类型

评估标准

分值

评估情况

备注

1

具备行业主管部门确认的服务资质，并依法注册登记

一级指标

提供以下四种资质证明材料中的任意一种：《事业单位法人证书》《医疗机构执业许可证》《民办非企业单位登记证书》《营业执照》。

／

符合□

　　不符合□

2

依法登记注册，能够开展定点失能等级评估工作，正式运营至少3个月。

／

符合□

　　不符合□

3

具备失能等级评估所需的必要设施设备等基本条件

一级指标

在本市有固定的办公场所。有业务用房产权证明或租赁合同，租赁合同需在有效期内，且自申报之日起，合同剩余有效期不低于1年。

／

符合□

　　不符合□

4

有长护评估专职管理人员。

／

符合□

　　不符合□

5

具备符合评估服务业务要求的软、硬件设备。

／

符合□

　　不符合□

6

二级指标

　　（32分）

1.根据长护评估业务实际需要，用房规划功能区标识清楚，功能区划分合理（包括但不限于业务办公区、档案管理区、物资存放区等区域），得3分。

2.在机构内显著位置公布咨询电话、监督举报电话，得2分。

5

得    分

7

办公和业务用房实际使用面积≤80平方米，得1分；实际使用面积大于80平方米的，每增加10平方米加0.5分，最高加5分。

6

得    分

8

1.配齐满足办公及信息管理需求的基础设备，涵盖计算机、打印机等各类办公自动化设施，得2分；

2.配备测量记录评估对象身体机能的评估专用医疗器材与工具（如血压计、血糖仪、听诊器、握力计、角度尺等），得4分；

3.配备评估专用量表，如评估日常活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力时所需的各类量表及配套道具的，得2分；

4.配备影音记录设备，得1分；

5.配备先进智能监测设备，能24小时无感采集失能人员体征与活动数据，辅助专家精准判断，得1分。

10

得    分

9

1.具备理论授课教室或场地，得1分；培训场地面积达到40平方米及以上，加1分；培训教室具备多媒体教学功能，加1分。

　　2.具备评估实操演练教室或场地，得1分，实操培训室面积达到40平方米及以上，加1分，具备评估培训所需教学设备，加1分。

6

得    分

10

建立评估流程、评估费用管理规范制度，得1分；权责清晰，便于执行的，加2分。

3

得    分

11

为评估人员配备统一工作证，得1分；配备统一工作服，加1分。

2

得    分

12

具备与评估工作相适应的专业化人员队伍

一级指标

具备与评估工作相适应的专业化人员队伍。

／

符合□

　　不符合□

13

二级指标

　　（30分）

配备评估员和评估专家分别各不少于2人，得2分；每增加1名评估专家，加1分，最高不超过18分。其中，评估专家具备5年以上相关专业工作经历的，每1名加1分，最高不超过10分。（评估员须具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；评估专家须具备临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历）

30

得    分

14

具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、 信息统计、内控管理、人员管理、档案管理、信息安全等制度

一级指标

具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

／

符合□

　　不符合□

15

二级指标

　　（20分）

1.有失能等级评估质量监督及评价方案的，得1分，方案完整、合理、可操作落实的，加2分。

2.建立评估人员技能培训考核制度，得1分，考核制度落地性强，并建立能进能退的淘汰机制，加2分。

3.建立评估档案管理制度，得1分，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等档案的留存归档的，加2分。

4.建立长期护理保险信息安全管理制度，得1分。

5.建立失能等级评估风险管理机制，得1分，所建机制针对各类意外风险，有对应的防范措施，加2分。

6.定期组织评估人员参加急救等相关安全教育培训，评估人员熟悉急救知识，掌握急救技能的（申请机构提供培训记录、考核记录等），得3分。

7.配备‌具备专业能力的兼职财务人员，得2分；配备‌具备专业能力的专职财务人员，得4分（提供人员相关资质等证明材料）。

20

得    分

16

信息化支撑能力能够满足长期护理保险信息化要求

一级指标

具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能，与医保信息平台长期护理保险功能模块按接口标准进行对接等条件，环境内实行专机专用、专网专用，按照国家相关法律要求，提供必要的网信安全保障措施。

／

符合□

　　不符合□

17

二级指标

　　（13分）

1.具备与国家医保信息平台长期护理模块对接的技术能力（需提供技术能力相关证明材料），得2分。能在成为定点评估机构后1个月内完成本机构与国家医保信息平台长期护理模块技术改造工作，加3分。

2.有信息技术管理维护人员，得2分。故障发生时能及时处理，响应时长≤1小时，加3分。

3.具备通过医保专网接入国家医保信息平台长期护理管理系统能力，并与互联网物理隔离，配备防火墙、入侵检测、数据备份等安全防护设施，符合医保网络安全保护要求，得3分。

13

得    分

18

具备长期护理保险

　　档案管理

　　条件

一级指标

按照长护险“一人一档”建设要求，档案由专人负责管理、固定存放区域、一人一档且标识清楚，能根据工作要求及时调阅。

／

符合□

　　不符合□

19

二级指标

　　（5分）

具备评估对象“一人一档”的全周期档案管理条件，得2分，实行电子化档案管理的，加3分。

5

得    分

20

无不予受

理的情况

一级指标

无以下不予受理情形：

1.采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的。

2.因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的。

3.因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的。

4.原定点评估机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人违法违规导致解除协议，未满3年又成立新机构的。

5.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的。

6.不符合长期护理保险法律法规和相关政策规定的其他情形。

／

符合□

　　不符合□

评估结果：  一级指标 符合□  不符合□，   二级指标共得    分