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攀枝花医疗保障局关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见政策解读

来源:攀枝花市医疗保障局     发布时间:2020-01-06     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

    为深入贯彻落实为贯彻落实国家和省关于生育、医疗两项保险合并实施的工作部署,攀枝花市医疗保障局等五部门2019年12月11日出台了《关于生育保险与职工基本医疗保险合并实施的意见》(攀医保〔2019〕125号),现将有关政策要点解读如下:

一、制定依据

2019年,根据国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和四川省医疗保障局等五部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》(川医保规〔2019〕4号),各地要加强工作部署,加快落实,出台两项保险合并实施的贯彻意见,确保在2019年底前实现两项保险合并实施。

二、起草过程

为贯彻落实国家和省关于两项保险合并实施的意见,我局梳理国家、省、市生育保险相关政策要求,结合我市实际,我局牵头起草了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(征求意见稿),征求市财政局、人社局、卫健委、税务局等部门的意见,形成我市两项保险合并实施意见。 

三、总体目标

国家和省文件提出“四统一、两确保”的工作要求,遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,推进两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

四、特点概述

两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率。

五、主要内容

(一)统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。

(二)统一基金征缴和管理。将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金(统称“职工医保基金”),统一缴费基数和征收。两项保险合并实施后,用人单位缴费费率按照原用人单位参加生育保险和职工医保的比例之和确定,

两项保险合并实施后,不再单列生育保险基金收入,原生育保险结余基金并入职工医保基金,在职工医保基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

(三)统一医疗服务管理。两项保险合并实施后,实行统一定点医疗服务管理。强化对生育医疗服务的监控,将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,加强协议管理,执行四川省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围,将符合条件的相关生育医疗技术项目按规定纳入医保支付范围,提高医疗服务保障水平。

深化医保支付方式改革,将生育医疗费用纳入医保支付总额控制预算管理。规范生育医疗服务行为,完善医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

(四)统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,要统一经办管理,完善经办流程,规范经办服务。经办管理统一由医保经办机构负责, 实行信息系统一体化运行。

(五)保障职工生育待遇不变。参保职工生育待遇从用人单位参保缴费的次月起享受。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用(含产前检查费)和生育津贴,所需资金从职工医保基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。

生育(节育)医疗费:生育医疗费包括生育医疗费(产前检查费)和计划生育手术费(具体支付标准见附件1)。灵活就业人员符合计划生育政策的生育医疗费按现行政策规定执行;

生育(节育)津贴:由财政供养的机关事业单位参保女职工产假工资仍按原渠道解决。非财政供养的其他用人单位参保女职工符合计划生育政策规定的生育津贴或者终止妊娠的节育津贴,由医保经办机构支付给用人单位,但与产假工资不得重复享受,生育或节育津贴标准若低于本人工资的,由用人单位补足。津贴具体标准以职工所在用人单位上年度职工医疗保险缴费基数为基数,按照女职工生育享受产假和计划生育手术休假的天数计发。计算公式为:实际计发金额=月平均缴费基数(元)÷30(天)×生育假期天数或节育假期天数(假期天数见附件2)。   

参保女职工和参加职工医保的灵活就业人员因治疗生育或计划生育手术并发症、合并症而产生的合规住院医疗费,由职工医保基金按我市医疗保险政策规定支付。

(六)单位欠费期间生育待遇的处理。参保单位欠缴医疗保险费时,医保经办机构应暂停支付其职工的生育待遇。从中断缴费之月起,参保单位在6个月内补清欠费并继续缴费的,中断缴费期间职工的生育待遇由职工医保基金按规定支付;参保单位在6个月后补清欠费并继续缴费的,欠费期间职工的生育待遇由单位支付,从恢复缴费次月起发生的生育待遇由职工医保基金按规定支付。

    链接:攀枝花市医疗保障局等五部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见