XXX、XX委员：

你们提出的《关于细化医保DRGs付费规则，促进医疗健康发展的建议》（第84号提案）收悉，现答复如下:

一、关于DRG付费改革制度设计的基本情况

因医保参保扩面几无空间致基金收入增速放缓和人口老龄化、医疗费用上涨等原因，我市至2017年城镇职工医保基金已连续4年收支失衡，从2018年起市政府决定我市全面实行医保基金总控预算管理基础上，以按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费（以下简称DRG付费）为主的医保支付方式改革。

按DRG付费，是通过历史数据，将全市所有临床过程相似、医疗资源消耗（成本）相近的病例归为一组，并按相对比价关系，将病组用“点数”形式体现，每一个组都有一个基准点数，全市所有医疗机构的全部病组基准点数累加得到全市病组总点数，按照当年基金预算总额，就可得到每点数价值，也就有了每一病组的价值。按DRG付费患者从入院就诊，到达到临床疗效标准出院不变，但医保基金按病组点值即“打包价格”向医院付费，若实际费用高于“打包价格”标准，高出部分则由医院承担，在保证医疗服务质量的前提下有效避免了医疗机构滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，激发医院控制成本的动力。

我市开展DRG付费为主的医保支付方式改革两年来，统筹基金同比连续呈现负增长趋势，全市医疗机构住院总费用、次均住院费用、平均住院日同比下降，其中三级医疗机构城镇职工住院次均费用同比下降10.11%，城乡居民次均住院费用同比下降4.26%，最高降幅达到2423元。医疗机构主动转变发展思路，从以规模扩张外延发展为主向规模适度内涵建设为主转变，医疗行为通过合理检查、合理用药、合理治疗达到合理控费的目的。

二、关于“按照医疗机构级别分别核算单病种医疗成本，作为医保付费依据，保障医疗事业健康发展”的建议

我市按照DRG付费在以病组基准点数计算每一病组价值的同时，也充分考虑三甲、三乙、二级及二级以下不同级别医疗机构的服务能力和医疗成本，引入成本系数（调节系数），区别体现不同级别医院在同一病组的费用差别。基准点数、成本系数共同组成该病组在该医疗机构的点数，根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，就可以得到每一组的“打包价格”，根据实际总点数进行费用拨付清算，解决不同级别医院治疗成本有差异的问题。

针对DRG付费在有效控费的同时可能带来推诿危重病患、分解费用、减低服务、限制高新技术发展等问题，市医疗保障部门以问题为导向，印发了《攀枝花医疗保障进一步支持打造区域医疗高地建设工作方案》，从8个方面19个工作路径提出了支持区域医疗高地建设的具体措施，对三级医疗机构施治疑难重症、发展重点学科、重点专科、高精尖医疗项目提出了工作思路，并对发展传统中医也做了一些尝试，根据工作进程和基金状况，逐步开展落地落实。一是建立按中医疗效价值DRG付费试行办法。按照论证一个纳入一个的原则，第一批确定了9个病种，可按中医疗效价值结合病组点数法付费，加大支持中医药发展力度。二是提高医保基金使用效率。出台《攀枝花市开展日间手术纳入医保报销试行办法（暂名）》，将符合卫生健康部门要求，在三级医疗机构开展的临床路径和诊疗规范明确、医疗质量可控、医疗安全可保障的手术病种和术前检查项目，及费用相对稳定的择期手术病种按照日间手术结算管理，切实减轻参保群众的医疗负担，提高医疗资源利用率，促进医疗技术发展。三是支持高精尖新医疗技术发展。按照“持续开展医保支付改革，支持医疗技术发展”的基本原则，建立对我市开展至少在攀西地区领先重点学科、重点专科的高新技术项目支持办法，将于年内印发《攀枝花市高精尖新医疗技术医保支持试行办法（暂名）》。四是支持施治危急重症和疑难杂症。对主要由三级医疗机构收治的危急重症和疑难杂症，通过优化分组或者新增DRG组、通过适度提高DRG组成本系数等措施，鼓励高等级医疗机构收治，拟印发《攀枝花市完善调整危急重症和疑难杂症病组点数法付费试行办法（暂名）》。

感谢你们对全市医疗保障工作的关心和支持。

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　攀枝花市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年7月20日