按照《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（攀办发〔2018〕23 号）和《攀枝花市基本医疗保险付费总额控制办法》（攀人社发〔2018〕275 号）有关要求，根据市政府审定的我市2019 年基本医疗保险统筹基金支出总额控制额度，制定2019 年全市定点医疗机构基本医疗保险统筹基金支出总额控制实施案。

　　一、工作目标

　　2019 年，我市继续全面实行医保基金预算管理下的付费总额控制工作，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强医保基金收支预算管理，实行按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种、按人头、按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式，重点推进按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法付费方式（以下简称“病组点数法付费”）改革，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，促进我市基本医保制度可持续发展。

　　二、基本原则

　　（一）保障基本。坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长，确保基金安全运行。

　　（二）科学合理。付费总额控制以我市定点医疗机构历史费用数据和医保基金当年收支预算为基础，考虑基金支付能力和社会经济发展水平等情况合理确定。

　　（三）公开透明。坚持公开、公平、公正原则，总额控费、基金分配等程序公开透明，定期向社会通报。

　　（四）激励约束。建立合理适度的“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。定点医疗机构控费的措施及效果与履行医保服务协议情况相挂钩。

　　（五）强化管理。运用综合手段，充分发挥参保人员、监督队伍、社会、纪检、媒体等的监督作用，确保实施付费总额控制后的医疗服务水平、服务质量、基金使用效率不降低。

　　三、基本程序

　　（一）制定实施方案。根据市政府批准的2019 年度基本医疗保险付费总额控制额度，制定基本医疗保险总额控制实施方案，并向定点医疗机构公布实施。

　　（二）签订服务协议。将总额控制实施范围及结算办法纳入医保服务协议管理内容，与定点医疗机构签订专项协议或补充协议，按协议约定执行。

　　（三）公开相关信息。按政务公开的要求，将医保基金付费总额控制额度的核定过程、核定结果、结算办法和清算结果等相关信息纳入公开范围。

　　四、实施范围

　　（一）全面开展。2019 年，全市定点医疗机构均要参与付费方式改革，全面开展付费总额控制工作。

　　（二）分类实施。我市城镇职工基本医保、城乡居民基本医保统筹基金支付定点医疗机构的各类费用，均实行以医保基金预算为基础的总额控制，并结合实际采取不同的付费方式。

　　1.市内住院费用按以下付费方式分类实施。

　　（1）市内有住院条件的定点医疗机构实施以医保基金付费总额控制预算管理基础之下的病组点数法付费，并实行月度预算，年终清算。因特殊情况不能纳入病组点数法付费的，按全市同类别医疗机构上年平均床日费用，核定该医疗机构全年的统筹总额控制指标；

　　（2）市内定点医疗机构实施单病种收付费由统筹基金支付费用的，暂不纳入病组点数法付费范围，按有关规定执行；

　　（3）市内收治重型精神病类疾病的定点医疗机构，根据协议约定实行按床日付费。

　　2.市内门诊特殊疾病等费用。市内门诊特殊疾病统筹基金支付费用、市内取消药品加成门诊诊查费调增费用以及城乡居民医保市内普通门诊统筹及一般诊疗费基金支付费用等，实行总额控制下的项目付费或按人头付费。

　　3.异地就医费用。我市参保人员异地就医联网结算住院、门诊特殊疾病费用以及异地就医垫付住院、门诊特疾病手工报销费用，实行总额控制下的项目付费。

　　五、总控额度的核定及调整办法

　　（一）核定办法。以我市人大审议批准的全市基本医疗保险基金年度收支预算为基础，确定基本医疗保险年度支出预算总额，考虑统筹基金历年结余、上年度医疗费用实际发生情况和基金支出增长率等，核定2019 年度城镇职工和城乡居民基本医保统筹基金支出总额控制额度。

　　（二）调整办法。

　　1.调整原则。2019 年基本医保统筹基金支出发生下列情况，将在年终清算方案中适当调整总控额度：

　　（1）因大规模爆发性传染病或受大规模自然灾害影响及客观情况发生重大变化导致医保基金收支异常；

　　（2）基本医保待遇政策调整或不可控因素影响导致基金刚性支出增长发生重大变化，远超风险调剂金支付能力；

　　（3）年度收入预算在年中调增或调减。

　　2.调整方式。本年度出现上述情况时，由市医保经办机构提出处理意见，报市医疗保障局、市财政局研究并经市政府同意后，由市医保经办机构在年终清算方案中调整执行。

　　六、统筹支出总控额度

　　（一）城镇职工医保统筹支出总控额度。

　　1. 2019 年统筹支出总控额度。按照核定办法，2019 年城镇职工基本医保统筹基金支出总控额度为80000 万元。

　　2. 2019 年统筹支出总控额度主要构成。

　　（1）病组点数法付费的统筹基金控制额度51000 万元；

　　（2）我市参保人员异地就医、市内门诊特殊疾病等刚性支

　　出预算27500 万元；

　　（3）风险调剂金1500 万元。

　　（二）城乡居民医保统筹支出总控额度。

　　1. 2019 年统筹支出总控额度。按照核定办法，2019 年城乡居民医保统筹基金支出总控额度为54000 万元。

　　2. 2019 年统筹支出总控额度主要构成。

　　（1）病组点数法付费的统筹基金控制额度38000 万元；

　　（2）我市参保人员异地就医、市内门诊特殊疾病等刚性支出预算15000 万元；

　　（3）风险调剂金1000 万元。

　　（三）总额支出执行。我市用于病组点数法付费的控制额度严格按预算执行。我市参保人员异地就医、市内门诊特殊疾病等刚性支出发生的实际费用如超过预算额度，则使用调剂金，调剂金不够部分，从累计结余基金中支付；如低于预算额度，其结余部分连同调剂金一并归入累计结余基金。

　　七、结算管理

　　（一）病组点数法付费。

　　1.基本原则。病组点数法付费管理遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”，实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。我市城镇职工基本医保和城乡居民基本医保两个险种基金实行单独核算。

　　2.具体办法。

　　（1）月度预付。病组点数法付费的年度预算总控额度实行按月预付，通过公式计算出定点医疗机构月度住院病例医疗服务总值，再按一定比例预付给定点医疗机构。今年预付比例确定为75%。

　　（2）年终清算。次年4 月底前，对病组点数法付费的年度预算总控额度实行年度清算，通过公式计算出全市全年住院病例医疗服务总值，再按医疗机构的医疗服务总值制定清算方案，并经市医疗保障局、市财政局审定后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。

　　（3）具体办法。月度预付、点数计算、年终清算以及费用拨付等，按照《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99 号）相关规定执行。参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受病组点数法付费结算办法影响。

　　（二）其他付费方式。我市市内重型精神病类疾病费用、门诊特殊疾病费用、普通门诊统筹费用、一般诊疗费、异地就医联网直接结算费用等，按本《方案》中“实施范围”有关规定执行。

　　八、医疗服务监管

　　（一）定点医疗机构要严格按照卫健行政部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术。严禁“挂名住院”“分解住院”“体检住院”。对不满一个疗程且无合理原因、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构，以及将参保人员住院费用分解至门诊结算的病例，查实一例处理一例。

　　（二）将人次人头比、次均费用、自费率、在床率、疾病诊断编码准确率等考核指标纳入服务协议，约定考核标准和违约处理意见。同时，将转诊转院率、等级手术率、病例综合指数、费用消耗指数、时间消耗指数等纳入质量服务管理。

　　（三）定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规范填写病案首页。医保经办机构将定期组织有关人员对病案进行交叉抽样审核，必要时可组织专家评审，抽查结果纳入年度考核范围。对诊断升级、高套点数、篡改编码、虚假编码的病例不予结算，并按协议约定处理，涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理。

　　（四）完善医疗服务质量考核评价办法，引入参保人员医疗服务满意度评价、同行评议等评价方式。医疗服务质量分析评价系统根据实际运行情况适时调整。定期向医疗机构公布服务质量评价结果。具体办法另行制定。

　　（五）建立定期通报各定点医疗机构控费情况制度，对实际费用增长较快的定点医疗机构，实行约谈并暂缓拨付费用。

　　九、其他相关问题

　　（一）我市市内住院医疗费实施以基金预算为基础总额控制下病组点数法付费，实行区域控制，总控额度不细化到各定点医疗机构，不对总控额度搞“一院一谈”。

　　（二）参保人员市内住院因各种原因未联网结算，由个人现金支付后再向医保经办机构申请零星手工报销的医疗费用，年终统一纳入相应定点医疗机构进行清算。

　　（三）2019 年新增定点医疗机构住院费用在总额控制基础上，根据实际情况确定具体付费方式。