1.客观情况。一是我市打造区域医疗高地建设，吸引了周边群众就诊，并多为疑难重症患者，导致高等级医疗机构均次费用上涨；二是个别术种如白内障手术等，患者多选择超出限价的高价晶体，拉高了次均费用；三是老龄患者占比增大，住院时间长、病情复杂多变，医疗消耗有所增加。

2.主观问题。一是过度检查、用药问题严重。存在过度检查、习惯性检查和用药、辅助检查和用药把控不严、诊断与用药不符、无诊断用药等问题，导致整体次均费用偏高。仁和区抽查病例发现某医疗机构存在“检查依据不充分、诊断与报告结果不符、有医嘱无检查报告单”等问题；某市级医院被抽查病例常规使用“糜蛋白酶（蛋白分解酶药）”，某铁路医院被抽查病例常规使用“丹参川芎嗪注射液（限制使用条件为‘急性缺血性心脑血管疾病；缺血性外周血管疾病’）”，米易某民营医院在2019年部分时段将生化检查项目胱抑素测定、尿酸测定、微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白、B超检查等作为住院常规检查项目。二是医疗机构管理存在疏漏，协议解读不到位，导致医护人员对医保政策及相关协议不熟，对次均费用的控制重视程度低。

（三）人次人头比核查情况。

1.客观情况。一是大部分定点医疗机构反馈人次人头比居高不下，是由于居民老龄化严重，基本疾病多，多患慢性疾病易反复就诊，住院频次增加。二是随着二胎生育政策开放，妇产科与儿科住院居民患者增加导致人次人头比高居不下。三是受棚户区改造政策影响，较多参保人员迁居东区，居民就诊更多向三级甲等医疗机构流动，导致市区部分三级医疗机构人次人头比较高。

2.主观问题。一是个别二级定点医疗机构存在疑似重复住院情况，检查发现存在同一个病人以同一个疾病1年内多次住院，病情没有明显病变，且用药量没有减量，需重点关注、进一步核查。二是个别医疗机构病例单一，以收治精神病、脑瘫儿（未成年人）等患者为主，导致长期、多次住院治疗，抬高人次人头比，存在人为因素。

（四）自费率核查情况。

1.客观情况。一是产科母婴同室新生儿的治疗、护理等所产生的费用及新生儿科的新生儿护理费和大于28天后新生儿未出院继续治疗的多数费用均为自费费用。且妇产科和儿科（包括新生儿）均为高风险科室，病种单一，病人量少，分母和总费用基数偏小，导致自费率高。二是部分医疗机构住院人数偏少，总费用偏低，但乙类、丙类项目偏高，导致自费率超过服务协议标准值。三是个别术种的治疗，患者更多选择超出限价的高值耗材，超出限价部分由患者本人承担，导致自费率偏高。

2.主观问题。一是存在过度检查、习惯性检查、打包检查问题，使用的检查多为乙类、丙类项目，造成自费率偏高；二是2018版《药品目录》实施以来，个别定点医疗机构没能深入研究，医生存在习惯性用药问题，存在超范围用药情况。

（五）药占比、耗占比、检查占比核查情况。

1.客观情况。一是部分医疗机构医生诊疗技术较为单一，主要以药物治疗为主，导致药占比过高。二是部分医疗机构手术过程中使用耗材费用占总费用比例过高，直接导致耗占比高居不下。

2.主观问题。一是部分医疗机构医护人员对支付方式认知不深刻，未从项目付费转变为DRGs付费方式，部分科室依旧按照以往模式运行，对检查的合理性控制差，导致检查占比过高。二是个别医疗机构管理落后，自2007年起未更新医疗服务项目价格，床位费、诊查费、护理费、输液费等仍执行的是2007年标准，诊疗服务价格低，导致药占比过高；三是因为在诊疗过程中，存在习惯性用药、无诊断用药、超范围用药、重复用药等现象。

（六）其他情况。

1.个别定点医疗机构控费无明显成效，自查敷衍了事。我市自2018年推行DRG付费方式改革以来，全市参保人员市内联网结算次均住院费用从2017年的9035元下降至2019年的8771元，平均住院天数由12天降至9天，总体控费成效显著。但有个别医疗机构未能采取有效控费手段，存在“做量、增费”创效管理的表象，或仅单一对时间消耗指数采取措施应对付费方式改革，次均费用不降反升，检查、药品和耗材占比无明显变化；东区某医疗机构自查时将住院次均费用、人次人头比等关键指标超标的原因单纯归于就医人群老龄化，只找客观原因，不认真分析主观问题。

2.分级诊疗问题仍较为突出。人口区域迁移加重分级诊疗难度。棚改导致更多参保人员流向房地产开发热门地区，同时个别二级定点医疗机构人才流失较多、医疗设备水平受限，加之参保人员日益提高的医疗期望需求，导致更多非重症患者向更高等级医疗机构倾斜。

三、下一步工作要求

（一）依规依约，严格处理。各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心针对问题，举一反三有的放矢加强监管，严格执行相关政策规定，对违反服务协议约定的相关医疗机构，要严格按照服务协议条款进行相应违约处理，并纳入医疗机构年度考核。将人为因素导致主观违规行为遏制在初起状态，提高医疗机构违规违约成本。

（二）跟踪问效，合理控费。 各县区、市医保中心依托医保信息系统、智审辅助系统、DRG付费系统 不定期对辖区内定点医疗机构患者住院医疗费用、住院天数等各方面数据进行抽查，针对性抽查病例，对存在问题的病例进行及时问询，对主要指标超出协议条款规定的定点医疗机构予以相应处理，促使医疗机构健全管理体制、规范服务质量、强化内部监管，有效遏制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全运行，进一步减轻参保人员经济负担，引导定点医疗机构良性发展，进一步增强主动控费意识

（三）重视指标，常态引导。逐步建立指标披露和核查常态化机制，合理引导医疗机构主动关注，紧跟形势，分析客观因素，有效化解不利因素，逐步建立监管体系，规范医疗服务行为。今年是我市启动实施病组点数法付费的第三年，也是承担DRG付费国家试点城市任务的第二年，更是深化改革巩固成效的关键一年，市、县（区）医保部门，定点医疗机构要提高认识，明晰形势任务，增强责任意识和危机意识，加强协同联动，转变传统项目付费观念，建立大数据意识，顺应以DRGs付费为主的医保支付方式改革大势，实现医、保、患共赢。

（四）加强学习，创新监管。医疗机构应针对披露指标，对应医保政策主动正确理解，继续认真分析原因，对照《攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》自查自纠。市、县区医保经办机构加强对定点医药机构法律法规、医保政策、服务协议等的学习培训，结合新形势创新监管方式和手段。

 

攀枝花市医疗保障局

2020年4月12日