各县（区）医保局、各直属单位，各定点医药机构：

　　按照《攀枝花市医疗保障事务中心关于开展定点医药机构2022年度综合考核工作的通知》（攀医保中心〔2023〕6号）安排，市、县（区）两级医保经办机构依据《关于印发〈攀枝花市医疗保障定点医药机构年度综合考核办法实施细则（试行）〉的通知》（攀医保中心〔2020〕141号）要求，分别对辖区内定点医药机构2022年度医保协议履行等情况进行了考核，对年度内配合开展医保重点工作较好定点医疗机构进行了加分奖励。现将有关情况通报如下：

　　一、总体情况

　　2022年，市、县（区）医保部门按照权属划分，组织定点医药机构自查、医保经办机构检查工作程序，结合全年政策执行、协议履行情况，对定点医药机构基础管理、医保监管、市内联网费用审核、异地就医联网结算、药械集中采购、医保信息管理、诚信服务管理等方面，综合专项检查、飞行检查和日常监督审核结果等相关数据进行综合考核，并对支付方式改革、集采、异地就医、医疗质量管理、医保信息工作、公共服务建设等重点创新性工作完成较好的定点医疗机构进行了加分。经考核，全市共165家定点医疗机构、486家定点零售药店纳入医保协议年度考核，其中定点医疗机构合格及以上等次165家，定点零售药店合格及以上等次482家，40家定点医疗机构获得了加分奖励。

　　二、年度考核结果

　　（一）定点医疗机构。

　　2022年全市纳入年度考核的定点医疗机构165家，合格等次以上占比100%。其中攀枝花市东区孙德沛诊所等76家定点医疗机构考核分值在90分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；盐边县新九镇卫生院等66家定点医疗机构考核分值在89.9-80分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；米易县丙谷镇中心卫生院等23家定点医疗机构考核分值在79.75-70分之间，考核等次为合格。（见附件1）

　　（二）定点零售药店。

　　全市纳入年度考核的定点零售药店（含国家谈判药品单行支付定点供药机构）486家，合格及以上考核等次占比99.18%。其中攀枝花市敬仁堂医药连锁有限责任公司瓜子坪二店等171家定点零售药店考核分值在90分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市敬仁堂医药连锁有限责任公司天娇名城店等300家定点零售药店考核分值在89-80分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；攀枝花好仁堂医药连锁有限公司康祥堂等8家定点零售药店考核分值在77-70分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金；攀枝花市康尔佳大药房等3家零售药店考核分值在67-65分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金；攀枝花市圆康医药连锁有限公司东区金域阳光店1家零售药店考核分值为61分，考核等次为基本合格，按比例缴纳违约金；攀枝花市鑫华仁药房连锁有限责任公司西海岸店等3家零售药店考核分值在59-57分之间，考核等次为不合格，按比例缴纳违约金。（见附件2）

　　（三）加分情况。

　　2022年度，全市有住院条件的40家定点医疗机构就支付方式改革、集采、异地就医、医疗质量管理、医保信息工作、公共服务建设等6方面开展的创新性工作申请加分奖励，经定点医疗机构申请、县（区）医保经办机构初审、市医保经办机构综合评定，报市医保局研究同意，确定攀枝花市中心医院等40家定点医疗机构获得加分奖励。加分奖励分数与年度考核得分一并计算，作为定点医疗机构缴纳年度考核违约金计算依据，和2022年纳入病组点数法付费的定点医疗机构年度清算系数之一。（见附件3）

　　三、存在的主要问题

　　大部分定点医疗机构能够按照政策规定和服务协议约定提供医疗服务，医保管理机构健全，配备专兼职管理人员；在规定时间内按要求领取、签订、返还服务协议；为异地就医参保人员提供即时结算服务；建立健全信息管理系统，按规定建设医保系统数据接口，按要求传输数据；严格遵守法律、法规、规章，严格执行医保服务医师诚信管理相关规定。

　　大部分定点零售药店能按要求进行店内设置，配备专兼职医保管理人员，定期对刷卡联网设备进行信息安全排查，安装“攀枝花市药店MIS管理与医保监控系统”。

　　2022年开展了全覆盖检查，全市共165家定点医疗机构、486家定点零售药店因查实违约行为被做出限期整改、暂停支付、拒付费用、暂停刷卡业务、支付违约金等处理，部分定点医药机构不同程度存在以下问题。

　　（一）定点医疗机构。

　　1．基础管理。一是未按规定做好打击欺诈骗保宣传工作，张贴宣传海报、公示举报投诉电话；二是部分定点医疗机构未将各项收费标准、医保制度、政策规定和就医流程公布在明显位置；三是未履行家庭医生签约服务；四是未按规定开展医保培训工作，医疗机构工作人员对医保政策和服务协议内容不熟悉；五是未按规定设置部门或岗位，人员岗位职责不明确的；六是未按要求上传病案数据；七是大额台账登记不规范；八是结算资料未按要求归档。

　　2．医保监管。一是存在重复收费、超标准收费、分解收费、虚记费用、打包收费的问题；二是存在不合理用药、超出药品说明书适应症和目录内特殊限定使用范围用药的问题；三是存在过度检查、过度治疗的问题；四是存在低指征入院、体检式入院、分解住院的问题；五是存在医嘱、病程记录、治疗记录、票据和费用清单等与患者实际使用情况不符的问题；六是部分定点医疗机构存在病历书写记录不全的问题；七是个别定点医疗机构存在高套点数的问题；八是存在进销存不符、进销存比例超协议约定值问题；九是部分定点医疗机构存在使用基本医疗保险个人账户资金刷卡支付基本医疗保险政策规定范围外的费用；十是自费项目未告知患者，未签定自费项目知情告知书。

　　3．市内联网费用审核。目前我市智能审核系统审核规则共32条，违反中药饮片超量、违反限定适应症（条件）用药、出院带检治、重复收费、超适应症诊疗项目、超限定频次、非常规诊疗项目、禁忌症审核、超限定价格等九种违规行为发生次数较多。部分定点医疗机构存在未按时提交上月医疗费用的情况。

　　4．异地就医联网结算。一是个别定点医疗机构未设置异地就医标识标牌或未开辟异地就医宣传专栏；二是个别定点医疗机构智能审核和人工抽审异地就医费用违规。

　　5．药械集中采购。一是存在中选药械采购和使用低于非中选药械采购和使用的情况；二是个别定点医疗机构未在协议期内完成中选药品的采购和使用；三是存在预付协议不规范、送达不及时、报量不及时的情况。

　　6．信息管理。部分定点医疗机构医保电子凭证推广工作不到位，未在显著位置张贴医保电子凭证支付标识。

　　7．诚信服务管理。一是个别医疗机构因投诉被查实；二是个别医疗机构受到其他行政部门处罚。

　　突出存在的共性问题：全市定点医疗机构医保电子凭证结算率低，特别是大部分等级医疗机构结算率未达到30%。

　　（二）定点零售药店。

　　1．基础管理。一是未按规定进行店内设置；二是未配备专（兼）职管理人员；三是大额台账登记不规范；四是无医保宣传资料，部分已过期未及时补充更新；五是工作人员不熟悉医保政策；六是未在显著位置悬挂标识标牌、未公布医疗保障举报投诉渠道；七是较多药店存在营业时间药师不在岗；八是个别药店处方药售药不规范，无处方。

　　2．医保监管。一是医疗器械分区摆放不规范，未与其他商品分区摆放；二是大额台账、代购台账登记不规范；三是购销存管理不规范，进销存比率超协议约定值；四是无医保宣传资料或资料不符合要求。

　　3．费用审核结算管理方面。一是医保结算单参保人员未签字确认；二是未及时按要求提供收据、账单等相关资料；

　　4．异地购药联网结算。异地医保政策宣传栏无异地就医宣传资料，或异地就医宣传专栏资料不正确。

　　5．信息系统管理。部分定点零售药店医保电子凭证结算率未达到30%。

　　四、下一步工作要求

　　（一）按规处理，积极运用考核结果。

　　市、县（区）医保经办机构要严格按照服务协议及年度考核结果对定点医药机构进行评分，确保处理结果公平、公开、公正。准确运用考核结果，及时收缴违约金，并将考核结果与定点医药机构服务协议续签、病组点数法付费的年度预算总额预付比例、病组点数法年终清算系数挂钩。

　　（二）加强培训，严格履行服务协议。

　　市医保事务中心要加强对县（区）医保经办机构服务协议的指导培训，明确各项考核指标与违约行为，确保县（区）医保经办机构正确理解、正确运用服务协议条款。市、县（区）医保经办机构要加强对权属管理定点医药机构服务协议的培训，正确解读、正向引导，确保定点医药机构熟知协议条款与违约行为，严格履行服务协议。

　　（三）强化审核监管，维护医保基金安全。

　　市、县（区）医保经办机构要依托智能审核辅助系统和数据分析，强化对定点医药机构的日常监督、日常审核，规范医疗服务行为，维护基金安全。各定点医药机构要加强行业自律，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金。

　　附件：1．2022年攀枝花市部分定点医疗机构考核分数表（80分以下）

　　           2．2022年攀枝花市部分定点零售药店考核分数表（80分以下）

　           　3．2022年有住院条件定点医疗机构加分情况表

　　

攀枝花市医疗保障局

　　2023年6月1日