各县（区）医保局，市医保事务中心、信息中心，各定点医药机构，参保人员：

2020年，按照省、市整体部署，通过开展医保基金监管专项治理、打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动现场检查，和市医保局组织的飞行现场检查，对医疗机构自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金行为，依法依规依约顶格处理，并公开曝光，达到曝光一批警醒一片的目的，形成人人参与、人人喊打的社会共治氛围，持续保持打击欺诈骗保、维护基金安全高压态势。

一、攀钢集团总医院违规违约案

2020年7月13日医疗保障基金专项治理现场检查，发现攀钢集团总医院患者张某就医被诊断为颈动脉硬化，病情轻，无住院指征收入住院，存在无指征住院的违规行为，违反《服务协议》第二十三条【入院出院】，涉及违规金额2894.68元。根据《服务协议》第七章第六十八条规定，追回违规费用共计2894.68元，处违约金5789.36元，并予责成限期整改的处理。

二、十九冶职工医院违规违约案

2020年7月16日医疗保障基金专项治理现场检查，发现十九冶职工医院患者雍某转科办理出院后再入院。经核实，患者第一次住院治疗消化系统疾病的费用，主诊断选择了卵巢囊肿，分入“女性生殖系统其他疾患”病组，高套点数，且结算上传病案主诊断为卵巢囊肿。说明临床医生早已明确本次的住院的主要治疗目的，并对危害程度最大、消耗资源最多的疾病做出了判断。为控制费用，将卵巢囊肿手术治疗转入第二次住院，分解住院。存在分解住院的违规行为，涉及违规金额10182.38元。违反《服务协议》第二十三条【入院出院】，根据《服务协议》第七章第六十八条规定，追回违规费用10182.38元，处违约金20364.76元，并予责成限期整改的处理。

三、市第三人民医院违规违约案

2020年7月9日医疗保障基金专项治理现场检查，发现市第三人民医院患者汤某就医被诊断为急性支气管炎，病情轻，收入住院，存在低指征入院的违规行为，违反《服务协议》第二十三条【入院出院】，涉及违规金额1158.50元。根据《服务协议》第七章第六十八条规定，追回违规费用共计1158.50元，处违约金2317.00元，并予责成限期整改的处理。

四、市中西医结合医院违规违约案

2020年7月6日医疗保障基金专项治理现场检查，发现市中西医结合医院转科患者周某先办出院后马上办理入院。经核实，患者两次住院为同一治疗过程，该院为控制该笔住院费用，人为将总费用14228.75元，分解为6790.19元和7438.56元，存在院内分解的违规行为，违反《服务协议》第二十三条【入院出院】，涉及违规金额14228.75元。根据《服务协议》第七章第六十八条规定，追回违规费用14228.75元，处违约金28457.50元，并予责成限期整改的处理。

五、市中心医院违规违约案

2020年7月7日医疗保障基金专项治理现场检查，发现市中心医院新生儿科将新生儿喂食串换为胃管置管术的情况，涉及患儿26814人次，存在串换收费项目的违规行为，违反《服务协议》第二十五条【就诊记录】，涉及违规金额80442.00。根据《服务协议》第七章第六十八条规定，追回违规费用80442.00元，处违约金160884.00元，并予责成限期整改的处理。?

六、盐边县格萨拉中心卫生院违规案

2020年6月16日医疗保障基金专项治理现场检查，发现盐边县格萨拉中心卫生院存在病历逻辑性错误的情况。经核实，患者李某，64岁，因急性扁桃体炎住院治疗，但病历中病史描述为“患儿自觉发热......”、病程记录中描述“儿童急性起病......”和“患者体重为18KG”。说明临床医生在病历书写时，简单的进行复制粘贴，人为造成虚假病历记录，属违规行为，涉及违规金额604.75元。违反《服务协议》第二十五条【就诊记录】，根据《服务协议》第七章第六十八条规定，追回违规费用604.75元，处违约金1209.50元，责成限期整改的处理，并联合主管部门对医院院长、副院长、医生进行约谈。

七、米易县白坡彝族乡卫生院违规案

2020年7月30日医疗保障基金专项治理病历检查中，发现米易县白坡彝族乡卫生院存在入院指征把关不严的情况。经核实，患者阿某，因女性盆腔炎住院治疗，症状轻，无合并症，无高危因素，一般情况良好，查体阳性体征不明显，根据临床诊疗规范，适用于门诊口服药物治疗，属低指征入院，涉及违规金额386.50元。违反《定点医疗机构服务协议》第二十三条【入院出院】，根据《服务协议》第七章第六十八条规定，追回违规费用386.50元，处违约金773.00元，责成限期整改的处理。

 

 

攀枝花市医疗保障局

2020年10月21日