市医疗保险管理局、各县（区）医疗保障局，各定点医药机构：

　　按照《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12 号）、《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则（试行）》和《攀枝花市定点医药机构年度考核工作程序》（川攀医保〔2018〕95 号）文件要求，以《攀枝花市基本医疗保险、生育保险定点医疗机构服务协议（2018年度）》为依据，市、县（区）医保部门完成了2018 年度全市定点医药机构年度考核，经研究，现将2018 年定点医药机构年度考核有关情况通报如下。

　　一、总体情况

　　2018 年度全市已签订服务协议定点医疗机构179 家、定点零售药店412 家，其中纳入年度考核的定点医疗机构167 家、定点零售药店385 家。不满6 个月的新增定点医疗机构11 家、定点零售药店25 家，以及解除服务协议定点医疗机构1 家、定点零售药店2 家不参加年度考核。2018 年度考核按照《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》总体框架，通过定点医药机构自查，经办机构结合我市实际从基础管理、医保监管、智能审核、异地就医联网结算、信息管理方面，对定点医药机构全年执行医疗、工伤、生育保险政策和服务协议情况，并综合全省交叉检查结果、市各项专项检查及日常监督审核结果相关问题，对照进行了量化打分，评估了综合情况。

　　二、存在主要问题

　　全市多数定点医疗机构能够按照服务协议约定规范医疗行为并提供相应的服务，内设医保管理部门，配备专职管理人员，遵守相关法律法规和政策规定，在显著位置公布收费标准、医保制度、政策和就医流程图，设置了联网结算标识，信息管理系统基本健全，并专设医保系统数据接口，按要求传输数据。定点零售药店能按要求进行店内设置，定期对刷卡联网设备进行信息安全排查，安装“攀枝花市药店MIS 管理与医保监控系统”。但两定机构也不同程度存在以下问题：

　　（一）定点医疗机构

　　1.基础管理方面。一是部分医疗机构基础信息变更未在规定时间内向医保经办机构申请变更备案；二是部分医疗机构对从业人员医保政策规定及业务经办规程的培训教育不够，导致其对工作要求认识模糊，对医保政策规定及服务协议内容不熟悉，不能及时、准确宣传解释医保政策和相关规定，甚至片面歪曲理解医保政策，造成参保人员与医保经办机构之间的矛盾。

　　2.医保监管方面。一是部分医疗机构不重视进销存管理工作，管理不规范，进销存比率超协议约定，部分药品和医用耗材未按最小单位和规格进行登记管理；二是入院指征把关不严，存在无指征住院、低指征住院、体检式住院、分解住院等现象；三是存在过度检查、过度治疗、过度用药和打包检查等过度医疗现象；四是存在要求参保人员在住院期间到门诊、药店或另设自付账号支付住院费等情况；五是未按照本市医疗服务项目和价格收费标准进行收费，对新开展的项目，未经物价主管部门批准，错误理解收费价格内涵,擅自找相关编码开展收费，存在重复收费、虚计费等现象，个别民营医院还存在超同级别公立医院收费价格进行收费的现象。较为突出的问题是：个别定点医疗机构存在中医理疗项目由非执业人员操作、未建立理疗台账、串换理疗项目等现象，此类行为已进行违规处理。

　　3.智能审核方面。目前我市智能审核系统设置规则26 条，检查发现，超适应症诊疗项目、非常规诊疗项目、超限定频次违反智审规则的现象较为突出。同时还不同程度地存在违反非基本医疗保险目录、超限定频次、重复用药等10 条审核规则现象。

　　4.异地就医联网结算方面。部分开通异地就医联网结算的医疗机构标志标牌摆放位置不显眼，宣传资料补充更新不及时。

　　（二）定点零售药店

　　1.基础管理方面。一是部分定点零售药店未设立医保宣传栏和监督投诉电话，未及时更新医保宣传内容。未建立大额消费台账，代购台账登记不全，还不同程度地存在信息登记不全或虚假登记的现象；二是部分定点零售药店对医保政策不熟悉、不了解，营业时间内无药师在岗提供用药指导。

　　2.医保监管方面。

　　存在的共性问题。一是部分定点零售药店存在金保系统刷卡购药药品明细与参保人员实际购药药品明细不一致的现象；二是部分定点零售药店存在超范围经营行为，在药店内摆放食品、化妆品、生活用品的现象；三是药品购销存管理不规范，购销存比例未在协议约定值内；四是未经备案申请开展促销活动。存在的个性问题。一是与相关部门共同查处一家定点零售药店销售劣药的违规行为；二是查处一家定点零售药店违规为参保人员在刷卡购药时串换生活用品、化妆品等骗取医保基金的违规行为；三是一家定点零售药店疑似存在为非定点零售药店提供刷卡服务的行为，目前正在核实。

　　3.信息管理。部分定点零售药店药品购销存管理不规范，MIS 实时监控系统库存数据不完整，上传的购药明细与参保人员实际配购明细不一致。

　　三、年度考核结果

　　（一）定点医疗机构。全市纳入年度考核的定点医疗机构167 家，合格等次以上占比98.20%。其中紫荆山社区卫生服务中心等50 家定点医疗机构考核分值在90 分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；米易县攀莲镇城北社区卫生服务中心等88 家定点医疗机构考核分值在89—80 分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；市中心医院等28 家定点医疗机构考核分在79.62—65分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金；攀煤（集团）公司总医院小宝鼎分院考核分为63.24 分，考核等次为基本合格，按比例缴纳违约金。（见附件1）

　　（二）定点零售药店。全市纳入年度考核的定点零售药店（含国家谈判药品单行支付定点供药机构）385 家，合格等次以上占比98.70%。其中国药集团攀枝花医药有限公司大渡口大药房等154 家定点零售药店考核分值在90 分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市惠康医药连锁有限责任公司湖光大药房等199 家定点零售药店考核分在89—80 分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；盐边县嘉源堂等27 家定点零售药店考核分在79—65 分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金；攀枝花市明生堂医药连锁有限公司大众中心配方部等4 家定点零售药店考核分为64—60 分之间，考核等次为基本合格，按比例缴纳违约金。（见附件2）

　　四、下一步工作要求

　　（一）依托协议，及时总结。年度考核以服务协议为基础，考核结果与定点医药机构服务协议续签、次年分级管理评定、病组点数法付费的年度预算总额预付比例、病组点数法年终清算系数、违约金支付等挂钩，市医疗保险管理局、县（区）医疗保障局负责督促相关定点医药机构，约谈基本合格定点医药机构，确保政策规定执行到位，按照医保行政部门决定确保违约金按时足额缴纳到位。市、县（区）及时召开年度考核总结会，发现问题、剖析原因，确保年度考核既能体现公开、公平、公正，又能促进两定机构不断提升服务质效，规范相关行为。

　　（二）完善协议，实现互补。服务协议是规范定点医药机构服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全运行的根本依据。年度考核是对全年协议条款执行情况的年终总结和综合评价。我市将以此为基础，促进服务协议条款不断完善，使其更具操作性、更符合新形势下定点医药机构协议管理的新要求。

　　（三）明确导向，强化监管。年度考核是反映日常审核、监管等重点工作开展情况的量表，下一步，我市将以全市开展医保基金专项治理为主线，结合全面深化医保付费方式改革，依托智能审核辅助系统和大数据分析，在协议履行、费用审核环节中严格把关、加强监管，进一步强化基金安全。把医保日常审核和稽核检查延伸到医疗机构的科室和医生，使监管更明确、严格。