各县（区）医保局，市医保事务中心、市医保信息中心（药械采购服务中心），局机关各科室，各定点医疗机构：

　　为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法打击欺诈骗保行为，守护好老百姓“救命钱”，按照《攀枝花市医疗保障局关于做好2022年全市基金监管工作的通知》（攀医保〔2022〕11号）要求，根据对2021年全市病案质量检查、DRG付费特病单议专家评审发现问题并核实处理的情况，现将我市29起DRG付费方式下医保基金监管违规典型案例在全市范围内进行通报，请各单位以案为鉴、以案促改，举一反三，提高维护医保基金安全意识，持续强化医保基金监管威慑力，保持打击欺诈骗保高压态势。

　　附件：攀枝花市医疗保障局关于二十九起典型违规案例的情况通报

　

 

　攀枝花市医疗保障局

　　2022年8月29日

　　

附件

　　攀枝花市医疗保障局关于二十九起典型违规案例的情况通报

　　为进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，加大医保基金监管典型违规案例公开曝光力度，促进案件曝光常态化、案件查办规范化、警示教育经常化工作开展，严厉打击欺诈骗保，维护基金安全，现将我市查处的29起DRG付费方式下医保基金监管典型违规案例通报如下。

　　一、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在收取“动脉内压力检测”时同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额75732.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用75732.00元；2.缴纳违约金75732.00元；3.责令限期整改。

　　二、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“腹腔镜下腹膜后病损切除术”，使用“头孢哌酮舒巴坦”6天，超出围手术期抗菌药物使用，属过度诊疗，涉及违规金额20398.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用20398.00元；2.缴纳违约金40796.00元；3.责令限期整改。

　　三、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院将“头孢西丁”超围手术期抗感染用药，属过度诊疗，涉及违规金额1326.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用1326.00元；2.缴纳违约金2652.00元；3.责令限期整改。

　　四、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额2824.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用2824.00元；2.缴纳违约金2824.00元；3.责令限期整改。

　　五、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在行“肾部分切除术”时同时收取“肾破裂修补术”，属分解收费，涉及违规金额669.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用669.00元；2.缴纳违约金669.00元；3.责令限期整改。

　　六、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收费“腹股沟疝修补术”,该收费项目无相关记录，属虚记费用，涉及违规金额372.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用372.00元；2.缴纳违约金372.00元；3.责令限期整改。

　　七、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“左手掌部、手背血管瘤+组织筋膜瓣皮瓣成形术”，收取“显微镜下幕上深部肿物切除术”和“筋膜组织瓣移植术”，属套项收费，涉及违规金额5058.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用5058.00元；2.缴纳违约金5058.00元；3.责令限期整改。

　　八、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“脑动脉造影术”，又收取“经皮穿刺股动脉插管全脑血管造影术”，属重复收费，涉及违规金额4806.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用4806.00元；2.缴纳违约金4806.00元；3.责令限期整改。

　　九、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额777.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用777.00元；2.缴纳违约金777.00元；3.责令限期整改。

　　十、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额496.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用496.00元；2.缴纳违约金496.00元；3.责令限期整改。

　　十一、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“椎旁神经连续阻滞麻醉”，收取“周围神经嵌压松解术”，属套项收费，涉及违规金额806.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用806.00元；2.缴纳违约金806.00元；3.责令限期整改。

　　十二、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院无指征使用“注射用奥美拉唑钠”，属超医保限定范围用药，涉及违规金额154.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用154.00元；2.缴纳违约金308.00元；3.责令限期整改。

　　十三、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额16640.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用16640.00元；2.缴纳违约金16640.00元；3.责令限期整改。

　　十四、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院套项收费痈清创引流术240次，涉及违规金额7200.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用7200.00元；2.缴纳违约金7200.00元；3.责令限期整改。

　　十五、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院套项收费“主动脉缩窄血管移植物置换矫治术”，涉及违规金额2852.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用2852.00元；2.缴纳违约金2852.00元；3.责令限期整改。

　　十六、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用头孢哌酮钠”超围手术期抗菌药物标准，属过度诊疗，涉及违规金额360.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额360.00元。

　　十七、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“人血白蛋白”，超适应症使用，涉及违规金额780.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额780.00元。

　　十八、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院行“慢性硬脑膜下血肿钻孔术”，同时收取“硬脑膜下血肿清除术”，属重复收费，涉及违规金额1389.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额1389.00元。

　　十九、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。

　　二十、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院收取“胸腰椎骨折切开复位内固定术”，多记0.3次，属虚计费用，涉及违规金额1773.20元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额1773.20元。

　　二十一、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用艾司奥美拉唑”，属超医保药品目录限制范围用药，涉及违规金额127.65元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额127.65元。

　　二十二、攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院收取“腰椎滑脱椎弓根螺钉固定植骨融合术”，多记1.36次，属于虚计费用，涉及违规金额2768.40元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额2768.40元。

　　二十三、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院分解住院，涉及违规金额29715.28元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额29715.28元。

　　二十四、攀枝花市某三乙医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院存在低指征收治住院，涉及违规金额2003.09元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额2003.09元。

　　二十五、攀枝花市某三甲医院分院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院存在分解住院，涉及违规金额11962.06元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额11962.06元。

　　二十六、攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现9份病例因违规收取“重症监护费”致DRG入组错误，属高套点数，涉及违规金额99030.12元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额99030.12元。

　　二十七、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展2022年医疗保险特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值DRG付费入院标准，涉及违规金额64215.47元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额64215.47元。

　　二十八、攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例

　　经开展基本医疗保险特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值DRG付费入院标准，涉及违规金额62540.28元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额62540.28元。

　　二十九、攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例

　　经举报投诉问题移交的线索核查，发现该院存在重复收取“胃十二指肠镜检查”和“结肠镜检查”费用，涉及违规金额320.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用320.00元；2.缴纳违约金320.00元；3.责令限期整改。