按照医保基金监管工作要求，依据相关政策法规，为持续保持打击欺诈骗保高压态势，形成震慑氛围，织密基金监管网，共筑医保防护线，提升主动维护医保基金安全意识，市医保局陆续将全市近年来查处的医保基金使用违法违规典型案例予以公开曝光。

　　一、DRG付费方式下违规使用医保基金案例

　　（一）攀枝花市某职工医院违规使用医保基金案例。

　　经2021年“三假”专项整治检查，发现同一住院患者在同一时间段在同一科室有两次住院记录，时间间隔为51分钟。第一次住院为保胎治疗期间发现“子宫肌瘤”，医院在为患者办理出院手续后，同时为患者再次办理住院，行生产及子宫肌瘤剔除术。该院人为将一次完整治疗分解为两次住院，属于DRG付费方式下分解住院。市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定作出处理如下：1.追回违规费用1.48万元；2.缴纳违约金2.96万元；3.责令限期整改。

　　（二）攀枝花某集团总医院违规使用医保基金案例。

　　经2021年“三假”专项整治检查，患者因阑尾炎住院行“阑尾切除术”，发现该院普外科将次要手术操作“肠粘连松解术”作为主要手术上传，并分入DRG分值高的“腹腔/盆腔内粘连术伴CC/MCC”病组，未将消耗医疗资源最多，危害健康最大的主要手术操作“阑尾切除术（阑尾手术或盆腔的其他手术病组）”上传，属于DRG付费方式下高套病组。市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务补充协议》规定作出处理如下：1.追回违规费用2.46万元；2.缴纳违约金4.92万元；3.责令限期整改。

　　二、其他违规使用医保基金案例

　　（三）攀枝花市某集团总医院违规使用医保基金案例。

　　经2021年“三假”专项整治检查，发现该院开展了“QT离散度”检查收费，但在《攀枝花市医疗服务价格》中无该项目收费名称及标准，属于自立项目收费。市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定作出处理如下：1.追回违规费用20.89万元；2.缴纳违约金20.89万元；3.责令限期整改。

　　（四）攀枝花市东区某口腔医院违规使用医保基金案例。

　　经2021年专项治理“全覆盖”现场检查，发现该定点医院存在以下违规行为：将“牙线（钥匙扣）、脱敏糊剂”等2种商品纳入医保划卡范围，刷卡支付了基本医疗保险政策规定范围外的费用。东区医保部门作出处理如下：1.追回违规费用1.52万元；2.缴纳违约金4.57万元；3.责令限期整改。

　　（五）攀枝花市东区某大药房违规使用医保基金案例。 

　　经2021年专项治理“全覆盖”现场检查，发现该定点药店存在以下违规行为：医保刷卡上传明细与销售明细不一致。东区医保部门作出处理如下：1.缴纳违约金0.087万元；2.暂停基本医疗保险刷卡结算业务1个月；3.责令限期整改。

　　（六）攀枝花市西区某社区卫生服务站违规使用医保基金案例。

　　经系统专项治理现场检查，发现该站存在以下违规行为：就诊人员人证不符且滞留就诊患者医保卡；药品进销存比例超服务协议规定；超诊断用药。西区医保部门作出处理如下：1.追回违规费用0.035万元；2.缴纳违约金0.097万元；3.暂停该站服务协议2个月；4.责令限期整改；5.通报批评。

　　（七）攀枝花仁和区某社区服务中心违规使用医保基金案例。

　　经省级抽查复查，发现该服务中心存在以下违规行为：1.该院血清γ-谷氨酰基转移酶测定试剂说明书使用的方法为速率法，医院系统按干化学法计费，属超标准收费；2.该院血清甘油三酯测定试剂说明书使用的方法为氧化酶法，医院系统按干化学法计费，属超标准收费；3.血清直接胆红素测定、血清总胆红素测定试剂说明书使用的方法均为钒酸盐氧化法，医院系统血清直接胆红素测定按干化学法计费，血清总胆红素测定按酶促法计费，属超标准收费；4.血清总胆固醇测定试剂说明书使用的方法为氧化酶法，医院系统按干化学法计费，属超标准收费；5.通过对比10种药品10种耗材2020年-2021年该医疗机构实际记账量与应有记账量发现：8种耗材实际记账量与医院应有记账量不符，属购销存管理不规范。仁和区医保部门作出处理如下：1.追回违规费用1.02万元；2.缴纳违约金1.02万元；3.责令限期整改。

　　（八）攀枝花市米易某民营医院违规使用医保基金案例。

　　2021年7月米易县医疗保障局对县域内定点医药机构开展打击“假病人、假病情、假票据”全覆盖现场检查，发现该院存在以下违规行为：抽查病历中，部分无医嘱，虚计费用；部分无指征而开展检查、化验、治疗等情况，属违反就医原则。米易县医保部门作出处理如下：1.追回违规费用0.2万元；2.缴纳违约金0.2万元；3.责令限期整改；4.约谈。

　　（九）攀枝花市盐边县某二甲医院违规使用医保基金案例。

　　经2021年“三假”专项整治现场检查，发现该医院存在以下违规行为：1.扩大护理级别收费，多收吸氧费1天，属多记虚记医疗费用；2.护理记录不规范，特殊处置与病情观察记录过于简单或无，下肢静脉彩超检查无查体记录，属病历资料不规范；3.无指征检查化验癌胚抗原、糖类抗原CA-125、甲胎蛋白AFP等，属无指征检查化验。盐边县医保部门作出如下处理：1.追回违规费用0.43万元；2.缴纳违约金0.82万元；3.责令限期整改。

　　（十）攀枝花市盐边县某民营医院违规使用医保基金案例。

　　经2021年“三假”专项整治现场检查，发现该医院存在以下违规行为：1.多收取参保人员电针、中频相关治疗费用，属于多记虚记医疗费用；2.在抽查部分病历时，发现石膏固定术无手术记录，足部骨折手法整复术无手术记录，属病历资料不规范；3.经过大数据分析，发现将尿酸检查打包入尿液分析进行收费，属打包收费。盐边县医保部门作出如下处理：1.追回违规费用1.34万元；2.缴纳违约金1.49万元；3.责令限期整改。

 

攀枝花市医疗保障局

2022年4月8日