各县（区）医保局，市医保事务中心、信息中心，各定点医药机构：

按照《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）及我市相关文件要求，结合2019年医保基金专项治理工作，市、县（区）两级医保部门分别对辖区内定点医药机构2019年度协议履行等情况进行了年度综评。经研究同意，现将2019年全市定点医药机构年度考核有关情况通报如下。

一、总体情况

2019年度，我市共有定点医疗机构190家、定点零售药店427家。其中178家定点医疗机构、398家定点零售药店纳入年度考核。另有12家定点医疗机构、25家定点零售药店因签订协议不满6个月，2家定点零售药店因主动解除协议、2家定点零售药店因主动停业未纳入此次年度考核范畴。

由各县（区）医保局、市医保事务中心分别按要求完成辖区内定点医药机构年度考核工作。对定点医药机构基础管理、医保监管、智能审核、异地就医联网结算、信息管理等协议履行情况，通过定点医药机构提交自查报告，医保部门核查进行考核，同时结合专项检查、信息披露和日常监督审核结果等相关数据进行综合评估。全市共117家定点医疗机构、125家定点零售药店因查实违约行为被给予限期整改、暂停支付、拒付费用、暂停协议、暂停刷卡业务、支付违约金等处理。

二、存在问题

多数定点医疗机构能够按照政策规定和服务协议约定提供医疗服务，内设医保管理部门，配备专职管理人员，在显著位置公布收费标准、医保制度、政策和就医流程图，设置异地联网结算标识，信息管理系统基本健全，并专设医保系统数据接口，按要求传输数据。大部分定点零售药店能按要求进行店内设置，定期对刷卡联网设备进行信息安全排查，安装“攀枝花市药店MIS管理与医保监控系统”，严格按照协议约定开展服务。但两定机构也不同程度存在以下问题：

（一）定点医疗机构。

1.基础管理方面。一是部分定点医疗机构对医保政策规定及业务经办规程的培训力度不够，导致个别工作人员不熟悉政策规定和协议内容，不能准确做出解释；二是部分定点医疗机构在发生基础信息变更后，未在规定时间向医保经办机构申请变更备案；三是部分定点医疗机构管理制度不完善，医保宣传不到位。

2.医保监管方面。一是个别定点医疗机构存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药、虚记或多记医疗费用等问题；二是个别定点医疗机构入院指征把关不严，存在低指征住院、体检式住院的问题；三是个别医疗机构在中医理疗和康复治疗方面存在非执业人员操作、未建立康复理疗台账的问题；四是个别新定点医疗机构存在不熟悉物价收费政策，错误理解价格执行标准，未严格执行物价规定收费等问题；五是个别医疗机构存在过度检查、过度治疗、过度用药和打包检查等问题；六是定点医疗机构对诊疗服务项目内涵理解不深入，存在检验方法、仪器使用内涵与收费项目内涵不符的情况，导致对码错误、收费错误；七是医嘱记录和收费不吻合;八是个别定点医疗机构存在串换中医理疗收费项目的现象。

较为突出共性的问题：定点医疗机构未严格执行药品和医用耗材的购销存管理规定，存在医用耗材未按最小单位和规格进行登记，购销存管理不规范，进销存比率、申报数量与销售数量比率超协议约定值的问题；

3.智能审核方面。目前我市智能审核系统设置规则26条，超适应症诊疗项目、非常规诊疗项目、超限定价格、超限定频次4种违规行为发生次数最多，违反非基本医疗保险目录、中药饮片超量等14条审核规则的现象亦有存在。

4.信息管理方面。部分定点医疗机构未按规定时间提交医保结算数据。

（二）定点零售药店。

1.基础管理方面。一是部分定点零售药店营业时间内无药师在岗，不能提供现场用药指导；二是部分定点零售药店未在显著位置设置定点零售药店购药须知、未设置社保卡使用指南、未建立医保宣传专栏，未校验相关证件、未记录代配药人信息、结算小票未经参保人员签名确认等现象；三是部分定点零售药店工作人员对医保政策及定点服务协议不熟悉，不能较好地向参保人员做好医保政策宣传解释工作；四是部分定点零售药店大额消费台账和代购台账信息登记不全；五是部分定点零售药店未按要求参加医保经办机构组织的会议；六是个别定点零售药店未按规定进行店内摆设，店内摆放生活用品和化妆品，刷卡区摆放保健品；七是个别定点零售药店基础信息变更，未在规定时间内向医保经办机构备案。

2.医保监管方面。一是部分定点零售药店随货同行单据整理不规范；二是部分定点零售药店票据管理混乱，未按照要求装订和留存相关票据备查；三是进销存台账不完善;四是允许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的商品的。

普遍存在的共性问题：定点零售药店药品购销存内部管理不规范，导致进销存比率、申报数量与销售数量比率超协议约定值。

3.费用审核结算管理方面。一是部分定点零售药店无特殊情况未按时申报上月参保人员刷卡购药费用；二是部分定点零售药店未按要求提供刷卡结算资料。

4.异地就医联网结算方面。部分开通异地就医结算的定点零售药店未及时设置异地就医标志标牌。

5.信息系统管理方面。一是部分定点零售药店工作人员对业务系统不熟悉，现场无法及时准确提供数据；二是未严格遵守规定安装“攀枝花市药店MIS管理与医保监控系统”，未及时提升药店信息系统管理、部分定点零售药店未定期开展网络安全维护；三是部分定点零售药店上传刷卡购药明细与实际购药不一致。

三、年度考核结果

（一）定点医疗机构。

全市纳入年度考核的医疗机构178家，合格等次以上占比99.4%。其中米易县中医院等67家定点医疗机构考核分值在90分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市妇幼保健院等72家定点医疗机构考核分值在89.5～80分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；攀枝花市中心医院等39家定点医疗机构考核分值在79.68～65分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金。（见附件1）

（二）定点零售药店。

全市纳入年度考核的定点零售药店（含国家谈判药品单行支付定点供药机构）398家，合格及以上考核等次占比100%。其中国药集团攀枝花医药有限公司大渡口药房等135家定点零售药店考核分值在90分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市敬仁堂医药连锁有限责任公司东风店等239家定点零售药店考核分值在89～80分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；攀枝花市鑫华仁药房连锁有限责任公司机场路店等24家定点零售药店考核分值在79～70分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金。（见附件2）

五、下一步工作要求

（一）依约处理、及时总结。

市、县（区）医保经办机构根据《攀枝花市定点医药机构年度考核实施细则》对定点医药机构进行处理，确保处理结果公平、公开、公正，不打折扣。及时组织召开2019年度考核工作总结会，针对年度考核反映出的问题，举一反三，深入剖析原因，促使两定机构不断规范服务行为、提升服务质量。

（二）加强培训、严格执行。

市医保事务中心要加强对县（区）医保经办机构服务协议的指导培训，正确解读协议条款，正向引导，明确各项考核指标与违约行为。市、县（区）医保经办机构要加强对辖区管理定点医药机构服务协议的培训，确保定点医药机构熟知协议条款与违约行为。加强对定点医药机构协议执行情况的监督，敦促各定点医药机构加强系统建设，加强进销存管理。

（三）强化监管、规范行为。

进一步依托智能审核辅助系统和数据分析，充分发挥社会舆论监督作用，进一步加强对定点医药机构的日常监督、日常审核，进一步规范医疗服务行为，维护参保人员的合法权益，保障基金安全。

 

附件：1.2019年攀枝花市部分定点医疗机构考核分数表（80分以下部分）

      2.2019年攀枝花市部分定点零售药店考核分数表（80分以下部分）

 

 

攀枝花市医疗保障局

                            2020年6月17日

 

 

 

附件1

2019年攀枝花市部分定点医疗机构考核分数表

（80分以下）

附件2

2019年攀枝花市部分定点零售药店考核分数表

（80分以下）