各县（区）人力资源和社会保障局，市医疗保险管理局：

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，提高大病保险和补充保险的经办效率和服务质量，根据《攀枝花市城乡居民医疗保险办法》（攀府发〔2017〕41号）、《关于印发〈攀枝花市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（攀人社发〔2017〕553号）和《四川省人力资源和社会保障厅关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知》（川人社发〔2017〕61号）、《关于转发〈国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知〉的通知》（川人社办发〔2018〕141号）的规定和要求，现就全市2019年度城乡居民大病保险和补充保险工作有关事宜通知如下：

一、城乡居民大病保险

（一）筹资标准。

我市2019年度城乡居民大病保险资金按照年人均30元的标准筹集，直接从城乡居民医保统筹基金中列支，个人不缴费。

（二）待遇标准。

1.起付线标准。我市2019年度城乡居民大病保险的起付线标准根据2017年度农村居民人均可支配收入调整为14000元。其中，特困人员、城乡低保对象大病保险的起付线标准降低10%，为12600元。

2.报销比例。我市参保居民一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计计算、分段报销、按次结算赔付。对基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用（含住院、门特一类疾病报销、生育医疗费用），单次或累计超过大病保险起付标准至3万元以下的，报销比例为50%;超出费用在3万元及以上至5万元以下部分，报销比例为60%；超出费用在5万元及以上的部分，报销比例为70%。其中，特困人员、低保对象在上述报销比例基础上提高5个百分点。

二、城乡居民补充保险

（一）封顶线标准。我市2019年度城乡居民补充保险封顶线标准调整为24万元。

（二）报销比例。我市参保居民一个保险年度内单次或累计发生的合规医疗费用（含住院、门诊视同住院报销、生育医疗费用），超过基本医疗保险封顶线后由补充保险按照参保居民的个人缴费档次予以报销，按一档标准缴费的报销比例为50%，按二档标准缴费的报销比例为80%。

三、城乡居民大病保险和补充保险支付范围

（一）合规医疗费用。合规医疗费用包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用。包括基本医疗保险起付线和乙类先自付部分；发展改革部门和人力资源社会保障部门共同核定按病种收费价格标准的医疗费用。

（二）倾斜支付政策。为切实减轻参保居民大病、重病医疗费用负担，充分发挥商业保险承办机构的专业优势，提高大病保险和补充保险的经办效率和服务质量，决定对2019年度我市城乡居民参保人员发生的合规医疗费用（含住院、门诊视同住院报销、生育医疗费用）超过基本医疗保险封顶线后，由个人先自付的乙类10%部分医疗费用纳入大病保险和补充保险支付范围。对建档立卡贫困人口按照医疗保障扶贫有关政策执行。

四、加大监督管理力度

各县（区）人力资源社会保障局应按照属地管理原则依法加强大病保险管理工作，加强对大病和补充保险承保机构的综合考核，打击骗取、套取、挪用医保基金等违规违法行为，确保城乡居民大病和补充保险结算报销实现“一站式”服务。市、县（区）医保经办机构要按照职责要求，进一步细化监管制度和协管机制，落实有效监管等工作举措，创新监管方式，整合监管力量，严格按照承保协议（合同）约定与中国人寿保险股份有限公司攀枝花分公司加强合作，共同做好资金结算划转、赔付报销、宣传培训、车辆使用、人员和经费保障等工作，加强保险公司派驻工作人员的风险管理和警示教育，确保内控风险管理有效实施。

本通知从2019年1月1日起执行。

 

攀枝花市人力资源和社会保障局

2018年12月14日