各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心：

按照省医疗保障局《关于开展打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动的通知》和10月15日省上工作部署会安排，为持续保持打击欺诈骗保高压态势，贯彻落实全省开展打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动要求，结合我市实际，现将有关事项通知如下：

一、强化基金监管的责任意识

市、县（区）医保部门要进一步提高政治站位，强化责任意识，充分认识当前基金监管工作的重要性、紧迫性、艰巨性。按照省上安排，从10月份开始到年底开展打击欺诈骗保“百日攻坚”行动部署，切实落实基金监管“一把手”工作责任，切实把握当前医保基金监管处于“道德最高点、风险最低点”的有利形势，及时向党委、政府汇报，积极争取支持，增强监管力量，健全监管机构，提高监管能力，把维护医保基金安全作为市、县（区）医保部门的首要政治任务和法定职责，增强守土有责、守土尽责的职责担当，努力推动我市医保基金监管工作力争上游，切实管好人民群众的“救命钱”。

二、规范基金监管的工作流程

各级医保行政部门要严格执行《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规要求，坚持依法依规办案。各级医保经办机构应当严格稽核审查流程，按照举报投诉、日常巡查、专项治理、交办案件等稽核内容，规范案件受理、立案移交、调查指派、现场稽核、复查、违规处理、案件报告归档等工作流程，确保案件办理环节的依法依规和程序完整。

各县（区）要厘清和理顺医保行政部门和经办机构的职能划分，要加强经办机构和定点医药机构签订、履行定点服务协议情况的管理，监督经办机构对定点医药机构的稽核审核。市、县区医保经办机构要严格依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核，并按协议约定对违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门进一步处理。

三、强化专项治理的工作力度

按照省上“百日攻坚”行动要求，结合我市基金专项治理工作方案的安排和完成情况，市、县（区）医保部门要倒排工期，重点排查存在问题和工作差距，在认真梳理前期工作和经验的基础上，要从以下三个方面加强工作。

一是确保定点医药机构检查全覆盖。市、县（区）医保部门要对标对表、查漏补缺，采取抽查复查、联合检查等方式，加大现场检查力度，确保11月20日前完成“两定机构”检查全覆盖，实现检查“横向到边、纵向到底”。

二是按期完成市局移交转办线索查办。各县区要高度重视国家和省上移交线索的核查处理，严格按照《四川省医疗保障局关于规范移交线索办结情况报送工作的通知》要求，进一步提高重点案件线索的查办效率，做到不查实、不销案。按照《关于转发<四川省医疗保障局关于建立欺诈骗取医疗保障基金要情报告制度的通知>的通知 》（攀医保〔2019〕41 号），对于符合要情报送范围的要及时报送。

三是做好数据统计工作。基金监管工作成效需要通过报表台账进行反映。市、县（区）要强化责任，理清统计口径，确保数据一致，符合逻辑关系，不漏报、不多报，及时填报相应统计报表。适时市上将开展统计报表质量交叉检查。

四、加大检查违规违约处罚力度

省上监管工作会通报全省情况，我市处理违法违规医药机构数量仅34家，排位21名（倒数第一）、处理违法违规医药机构数量占比5.81%，排位20名（倒数第2）、暂停医保服务数量排位第20名（与广元并列倒数第1）、其他处理情形（包括约谈、限期整改、扣分、暂停医保医师处方权等处理方式）排位21名（倒数第1）、处理违法违规参保人员数量排位第16名（仅1人），解除协议、移交行政司法、媒体公开我市为零。交叉检查复核我市检查率100%，检查机构违规率39.4%，违规处理率100%，但违规处理办结率74%，案件管理平台录入率8%，提示我市明显存在短板。为贯彻省上会议精神，积极整改，我市要加大检查力度，加大违规处理、案件管理平台录入工作力度。

一是对治理检查情况和违规处理情况按照省局《关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》（川医险办﹝2018﹞40号）要求全部录入异地就医智能监控平台的“案件管理平台”。

二是对异地就医智能监控平台推送的疑点数据按照市、县（区）医保部门权属管理划分认领，明确责任人，做到件件有处理，事事有结论，撤销和关闭必须注明原因。

三是采取多种形式处理违规行为，加大对违规违法行为的处罚力度，综合运用协议管理与行政处罚相结合的手段，发现一起查处一起，要加强与卫健、公安、药监、审计等部门的对接，发挥监管合力，涉嫌犯罪的，应当移交公安机关及纪检监察机关。

五、多种形式强化基金监管

一是贯彻落实举报奖励政策。《四川省打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励暂行办法》已经出台，我市将于近期与财政联合转发，并提出贯彻意见。对符合条件的举报案件，一经查实，及时向举报人反馈并兑现奖励，激发群众维护基金安全的积极性。举报线索要件件有落实，事事有回音，决不允许有案不立、压案不查；决不允许大事化小、小事化了。要综合运用协议管理、行政处罚、两法衔接等措施，进一步加大惩戒力度，严肃追究相关责任人责任，提高打击的威慑力、震慑力。

二是加强监管宣传和典型案例曝光。省上要求加强违规违法典型案例曝光，明确11月底前各地要集中曝光一批欺诈骗保典型案例，提升违规违法成本，提高定点医药机构、参保人员和社会公众法治意识和自律意识。要求充分发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，报道打击欺诈骗保好经验、好做法。市医疗保障事务中心、各县区要善于提炼，发现工作中的典型案例，结合要情报告制度积极上报，切实形成曝光一批、警示一片的社会氛围。

六、全面强化基金监管督查问责

国家医保局已全面开展打击欺诈骗保的“飞行检查”，省上也将在全省范围内对专项治理工作组织抽查复检，并对转办的重点线索进行督查督办。对“飞行检查”、抽查督查情况，省局将适时进行全省通报，必要时将通报当地政府。省上会议明确对基金监管工作落实不力，检查进度缓慢、无正当理由排名靠后的，约谈各地医保部门相关负责同志。因此，市、县（区）医保部门同志要提高认识，正视问题，积极整改，稳固成绩，确保我市医保基金监管工作持续深入开展。

 

 

攀枝花市医疗保障局

2019年11月11日