各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心，各定点医药机构，全体参保人员：

按照全省统一部署和要求，2019年4月起，我市启动了2019年度医疗保障基金专项治理行动。专项行动以来，全市检查定点医药机构579家，处理违规医药机构253家，接群众投诉及国家移交线索11件，已依法依规查处5件，“人人参与、共同维护”医保基金安全的高压态势已基本形成。

为深入贯彻落实市委“不忘初心、牢记使命”主题教育关于“整治侵害群众利益问题”和全省开展打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动要求，持续保持欺诈骗保行为的打击力度，现将今年我市发生并查处的5起典型案例进行通报，请各单位组织学习，引以为戒，切实维护医保基金安全和参保人员权益。

 

附件：攀枝花市2019年度欺诈骗取医疗保障基金典型案例

 

攀枝花市医疗保障局

2019年11月28日

 

附件

攀枝花市2019年度欺诈骗取医疗保障基金典型案例

 

一、攀枝花市中西医结合医院串换收费项目套取医保基金案

经医疗保障基金专项治理现场检查，攀枝花市中西医结合医院的“中药封包治疗”、“脑电仿生电刺激仪”、“空气压力脑循环综合治疗仪”三种中医理疗项目通过串换诊疗项目套取医保基金12.26万元。医保部门依据《攀枝花市基本医疗、生育保险定点医疗机构服务协议（2019版）》第七章第六十八条第七项、《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则（试行）》规定，追回违规费用12.26万元，处违约金12.26万元，扣除年度考核10分。

二、攀枝花市同济堂医药连锁有限公司盐边县店串换药品套取医保基金案

经查，攀枝花市同济堂医药连锁有限公司盐边县店通过串换药品违规刷卡销售日用品套取医保基金2331.91元。医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2019版）》第六条规定，追回违规费用2331.92元，处违约金6995.76元，暂停刷卡结算业务2个月，扣除年度考核10分。

三、参保人员捏造受伤事实骗取医保基金案

根据群众举报，参保人员张某有违规骗取医保基金的嫌疑。经查，张某通过编造受伤原因，故意隐瞒受伤事实，将应由第三方负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围，骗取医保基金226.51元。医保部门经研究，做出追回违规费用226.51元，暂停张某医疗待遇1个星期的处理。

四、仁和区老街社区卫生服务站违规违约案

根据群众举报，查实仁和区老街社区卫生服务站存在上传数据与实际内容不符、超范围用药、超物价标准收费、购销存不符等多种违规行为，涉及医保基金2.09万元。医保部门依据《攀枝花市基本医疗、生育保险定点医疗机构服务协议（2018版）》第十五条、第二十七条、第二十条、第二十八条、第六条规定，追回违规费用2.09万元，处违约金1.66万元。

五、仁和区仁和镇弯庄社区卫生服务站违规违约案

根据群众举报，查实仁和区仁和镇弯庄社区卫生服务站存在使用他人社保卡（城乡居民医保）门诊看病治疗结算的违规行为。医保部门依据《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》、《攀枝花市基本医疗、生育保险定点医疗机构服务协议（2019版）》规定，暂停医保定点服务协议1个月。