各县（区）医保事务中心，各定点医疗机构：

现将《攀枝花市基本医疗保险日间手术DRG付费管理实施细则》印发你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

 

攀枝花市医疗保障事务中心

2020年11月30日

 

攀枝花市基本医疗保险日间手术DRG付费管理实施细则

 

为进一步完善我市按疾病诊断相关分组结合点数法付费（以下简称DRG付费）改革，积极支持日间手术的开展，根据《攀枝花市日间手术纳入DRG付费管理实施办法（试行）》（攀医保〔2020〕90号）有关规定，结合实际，制订本实施细则。

一、适用范围

经市卫生健康行政部门批准具有开展日间手术资质，并经市医保局备案同意的三级定点医疗机构，可按照《攀枝花市医疗保障局关于公布攀枝花市纳入DRG付费管理的日间手术目录的通知》（攀医保〔2020〕123号）公布的日间手术目录（第一批），开展日间手术并纳入DRG付费结算管理。日间手术目录实行动态管理，由市医保局适时调整发布。

二、申报备案

各相关定点医疗机构应按照开展日间手术相关要求，制定工作方案或管理办法，报市医保事务中心备案。

工作方案或管理办法应包括组织管理及管理模式、开展日间手术病种及术式管理、日间手术临床医师管理、日间手术患者准入管理、日间手术评估制度和管理流程及应急措施、日间手术的随访管理、日间手术费用管理（包括术前门诊费用、手术住院期间医疗费用、术后必要处置费用等）、实施日间手术及因病情需要延期住院超过2天（48小时）转入普通住院的工作流程等。

三、入组条件

（一）住院时间。日间手术病例住院时间为按照诊疗计划在1天（24小时）内完成手术或操作（不包括门诊手术）和办理入出院手续；因病情需要延期住院，不超过2天（48小时）办理入出院手续。

（二）病案上传。日间手术病例主要诊断和主要手术需对照日间手术目录中的疾病名称、疾病编码、手术名称、手术编码上传，实施日间手术期间的各项检查和治疗，应与参保患者的病情及病程记载相符合，并严格按照病案首页质量管理规范填写、上传病案信息。

四、病例管理

（一）点数计算。日间手术病例按照DRG入组条件，由DRG分组器分入日间手术目录规定的相应病组后，按照相应病组的基准点数和调节系数计算点数。

（二）病例审核。智能审核系统根据上传病例天数、主要诊断、手术操作，及结算信息含有规定的收费项目和非住院期间发生的费用，判断是否属于日间手术病例并进行审核。

五、就医结算

（一）就医管理。

1.参保患者持社会保障卡门诊就诊，经相关定点医疗机构核实身份后，按照日间手术患者准入管理相关规定，由专科门诊医生确诊符合日间手术病种范围的，向患者进行沟通和解释，经参保患者同意并签订知情同意书后，进行术前相关检查，并对患者进行麻醉评估。

2.术前检查和麻醉评估符合日间手术条件的，约定日间手术日期，按预约时间办理日间手术登记手续，进行术前评估并签署相关知情同意书。由相关定点医疗机构安排负责日间手术的科室和人员实施手术。

3.参保患者术后由相关定点医疗机构按照标准进行评估，符合标准的留日间病房或转专科病房进行术后观察。按照标准进行出院评估后，符合条件的办理出院手续。参保患者出院后，相关定点医疗机构应在一周内进行跟踪随访，并做好随访记录。

4.参保患者在入院前评估确认不符合日间手术治疗的、在日间手术治疗过程中或术后恢复期间出现日间手术临床路径明显变异的、出院后出现严重并发症的、需转普通住院治疗或延长出院的，由相关定点医疗机构评估并详细记录后，按照普通住院治疗进行管理。

5.对参保患者门诊特殊疾病、重大疾病需要单行、高值药品治疗的，相关定点医疗机构应告知患者提前做好日间手术结算前的备药准备。

（二）费用记账。

1.参保患者在约定日期前一周内到相关定点医疗机构门诊进行与其日间手术相关的术前检查等，相关门诊费用由就诊医疗机构记账处理。

2.参保患者在手术当天办理入院手续，并预交部分住院费用，相关定点医疗机构按计划实施日间手术，并在规定时间内办理出院手续，不办理结算，相关住院费用由相关定点医疗机构记账处理。

3.参保患者出院后到相关定点医疗机构或其合作的下级医疗机构、基层卫生医疗机构（以下简称“合作医疗机构”）进行术后必要处置等相关治疗，其费用由相关定点医疗机构或合作医疗机构记账处理。

（三）费用结算。

1.参保患者经相关定点医疗机构或合作医疗机构诊断符合康复标准后，应持社会保障卡前往相关定点医疗机构办理医保结算手续，按项目付费结算方式，向就诊医疗机构结清由个人承担的费用。

2.相关定点医疗机构将日间手术病例病案数据和结算数据上传至医保系统，纳入DRG付费结算。

3.参保患者已签订知情同意书后，因各种原因未进行日间手术的，已发生的相关费用，由相关定点医疗机构按参保患者门诊医保待遇结算。其中城镇职工医保参保患者按门诊划卡结算，城乡居民医保参保患者按门诊统筹结算。

4.参保患者不同意进行日间手术，进行门诊或住院相关诊疗后，又同意进行日间手术的，已发生的门诊或住院费用，由相关定点医疗机构按参保患者门诊医保待遇结算，其中，城镇职工医保参保患者按门诊划卡结算，城乡居民医保参保患者按门诊统筹结算。

5.参保患者进行日间手术后，因病情需要延期住院超过2天（48小时）转入普通住院的，由相关定点医疗机构将已发生的符合日间手术规定的费用和转入普通住院的费用，按医保数据管理要求汇总成完整的结算信息，纳入DRG付费结算。

（四）DRG付费。

1.相关定点医疗机构应于每月15日前按DRG付费要求上传日间手术病例的电子病历、结算明细等就诊信息，经所辖医保经办机构审核后，根据DRG付费经办流程，与其他DRG付费病例一并向相关定点医疗机按月度预付。

2.按“结余留用、合理超支分担”原则清算。次年4月底前按DRG付费年终清算经办流程，将日间手术病例纳入相关定点医疗机构的其他DRG付费病例统一进行年终清算，不予单独清算。

六、组织管理

（一）加强组织保障。推进日间手术医保支付工作是深化医保支付方式改革的重要内容，相关定点医疗机构要充分认识其重要性和必要性，切实加强组织领导，明确责任分工，完善设施设备，优化就诊流程。要以推进日间手术模式为动力，促进医院提高医疗服务效率，缩短平均住院日，降低医疗服务成本；要以开展日间手术为抓手，强化和充实医保支付方式改革；要以提供日间手术医疗服务为手段，方便患者就医，减轻患者负担。

（二）建立管理制度。相关定点医疗机构要结合实际建立日间手术管理制度，严格手术准入，明确术前、术后、出院评估标准管理模式，开展术后随访，确保治疗安全有效。建立分级诊疗衔接制度，保证术后需康复患者转下级医疗机构、基层医疗机构就医顺畅。完善应急措施，对术中及术后发生紧急情况的患者，设立急救绿色通道，确保术后患者安全。

（三）规范医疗服务。相关定点医疗机构严格把握日间手术适应症及入出院标准，加强日间手术病案管理，按规定为患者建立日间手术病案。要按照规定病种严格临床路径管理，包括术前检查项目、术前准备、麻醉方式、术后观察内容、术后医嘱、随访内容、出院后健康指导等。要以诊疗指南、临床路径、手术学为依据，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，做到合理检查、合理治疗、合理用药。不得将门诊手术或将术前与手术无关的检查费用纳入日间手术报销范围，违反规定的，相关费用医保基金不予支付。

（四）加强宣传引导。相关定点医疗机构要加强宣传引导，通过政策解释、健康宣教、院前宣传等渠道，积极引导参保患者建立正确的康复观，积极理解、配合日间手术模式，为推广日间手术模式营造良好氛围。

七、监督考核

（一）加强协议管理。医保经办机构要充分发挥医保付费方式在引导和监管医疗服务行为中的约束作用，加强相关定点医疗机构实施日间手术协议管理，进一步明确双方权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容，将实施病种、病案质量、医疗质量以及患者评价等指标纳入协议管理范围，通过协议强化医疗服务监管。同时明确医保扶持政策，将住院均次费用、平均住院天数、人次人头比等指标与普通住院合并计算。

（二）强化质效监管。医保经办机构要加强日间手术病例费用支付的审核力度，通过网上审核、医疗服务监控、现场审核、专家审核等多种方式开展监管。要加强日间手术医疗质量评估监测，建立回访制度，定期、不定期通过电话、面对面等方式开展对参保患者日间手术情况的回访工作。

（三）加强监督考核。医保经办机构要加强日间手术的监督考核，将病案质量、医疗质量、患者评价等指标纳入重点监管范围，对查实诊断升级、不符合日间手术、降低服务质量、将日间手术包含的费用分解至门诊结算、让患者外购药品、自行增加门诊和术后处置项目等情况，除不予结算病例点数外，将按有关规定扣罚点数，并开展协议约定予以处理，情节严重的将提请行政部门予以处理。

 

附件：攀枝花市基本医疗保险日间手术就医结算流程图