中心各科室，各县（区）医保事务中心，各定点医药机构：

为切实做好我市2020年异地就医直接结算工作，确保各项工作抓实抓细抓落地，根据《攀枝花市医疗保障局关于做好2020 年异地就医直接结算有关工作的通知》（攀医保〔2020〕36号）有关要求，现就抓好我市2020年异地就医直接结算经办服务有关问题通知如下。

一、抓好异地就医联网扩面工作

（一）细化任务。根据市医保局今年下达的异地就医联网扩面任务，将接入国家平台、省级平台扩面任务具体细化如下（详见附件1）：

1.跨省联网定点医疗机构。东区 2家定点医疗机构；仁和区6家定点医疗机构；盐边县4家定点医疗机构；米易县8家定点医疗机构。

2.省内联网定点医疗机构。仁和区13家定点医疗机构；盐边县13家定点医疗机构；米易县4家定点医疗机构。

3.省内门诊特殊疾病联网定点医疗机构。东区1家定点医疗机构；仁和区5家定点医疗机构；米易县5家定点医疗机构。

4.省内联网定点零售药店。东区74家定点零售药店；西区22家定点零售药店；仁和区9家定点零售药店；盐边县5家定点零售药店；米易县24家定点零售药店。

5.西南五省市联网定点医药机构。市本级7家定点医疗机构；东区25家定点零售药店、1家定点医疗机构；西区5家定点零售药店、1家定点医疗机构；仁和区16家定点零售药店、4家定点医疗机构；盐边县4家定点零售药店、3家定点医疗机构；米易县10家定点零售药店、4家定点医疗机构。

（二）工作安排。今年异地就医联网扩面任务具体安排如下：

1.2020年6月底前，计划接入跨省联网定点医疗机构10家、省内联网定点医疗机构10家、省内联网定点零售药店40家。同时，按照省上统一安排，计划6家定点医疗机构和20家定点零售药店开通西南五省市普通门诊划卡直接结算业务。

2.2020年9月底前，计划接入跨省联网定点医疗机构10家、省内门诊特殊疾病联网定点医疗机构10家、省内联网定点医疗机构10家、省内联网定点零售药店40家。同时，按照省上统一安排，计划6家定点医疗机构和20家定点零售药店开通西南五省市普通门诊划卡直接结算业务。

3.2020年12月底前，计划接入省内联网定点医疗机构10家、省内联网定点零售药店40家。同时，按照省上统一安排，计划8家定点医疗机构和20家定点零售药店开通西南五省市普通门诊划卡直接结算业务。

（三）具体要求。一是明确目标任务。各医保事务中心、定点医药机构要高度重视，明确任务，细化措施，落实专人，各司其职，各负其责，确保任务圆满完成。各定点医药机构扩面任务完成情况纳入今年年度综合考评。二是把握时间节点。各医保事务中心要按照时间节点，抓好组织工作，加强督促检查，解决存在问题，确保按时接入平台。各定点医药机构按照要求做好医院端技术整改和测试工作，确保数据传输准确；加强结算窗口用卡环境改造，配置规范刷卡机具，确保刷卡结算顺利。三是加强统筹协调。市医保事务中心异地就医科要抓好统筹协调工作，加强与市医保信息中心、各县（区）医保事务中心沟通协调，形成工作合力，确保扩面有序推进，力争年前将所有符合接入条件的定点医院纳入省内及跨省直接结算范围,将符合接入条件的定点医药机构纳入省内个人账户异地直接结算范围；力争年底前将我市所有康养酒店、康养机构、农家乐周边的定点医药机构纳入覆盖，方便西南五省市来攀康养人员使用个人账户资金刷卡支付普通门诊医疗费和药店购药费用。

二、抓好特殊药品省内异地就医直接结算工作

（一）工作安排。按照省上统一部署和市医保局有关工作，将全省特殊药品省内异地就医直接结算工作具体安排如下：

1.信息上报。2020年4月底前，协同市医保信息中心清理我市特殊药品病种和目录库，上传认定机构、治疗机构和供药机构相关信息至省特殊药品平台数据库，完成《省特药异地就医直接结算系统数据初始化资料》和《全省特殊药品异地就医直接结算系统医师服务类型目录》等基本信息上报工作。

2.技术整改。2020年5月19日前，协同市医保信息中心根据接口标准完成医保信息系统中心端的适应性整改，组织相关定点医药机构开展医院端适应性整改，开发应用软件，完成结算窗口用卡环境改造等。

3.联调测试。2020年5月19日前，协同市医保信息中心组织相关定点医药机构开展技术和业务测试，并及时对接省平台开展全省综合联调测试及验收工作。期间，各相关单位要积极配合，确保技术人员和业务人员实时到位。

4.开通运行。2020年5月20日确保我市市中心医院、国药四川、国药攀枝花3家定点医疗机构和供药机构接入省级平台，按期实现特殊药品省内异地就医直接结算。

（二）具体要求。一是高度重视。全省特殊药品异地就医直接结算工作是省、市今年重点工作，是惠及异地人员的民生工程，各医保事务中心、相关定点医药机构要高度重视，提高认识，强化责任，确保工作落到实处。二是明确责任。加强信息部门、相关定点医药机构协调组织工作，建立分工明确、责任清晰、协同配合的工作机制。各县（区）事务中心、相关定点医药机构要明确具体联系人，确保联调测试有专人值守，电话和网络保持畅通，测试工作顺利开展。三把握原则。各医保事务中心、相关定点医疗机构和供药机构要把握我省特殊药品省内异地就医直接结算“互认管理、参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算”的基本原则，按照结算流程有关规定，严格身份信息确认，规范就诊信息上传，按月申报异地购药费用（详见附件2、3）。四是加强宣传。各医保事务中心要通过编印和发放宣传手册，在医保经办服务场所、定点医疗机构和供药机构设置宣传栏、摆放宣传资料等多种形式加强宣传，提高参保群众对特殊药品异地就医直接结算的知晓度。相关定点医疗机构和供药机构要按要求做好政策宣传解释工作，为异地参保人员提供高效快捷的医保服务，切实减轻患者异地垫资压力。

三、抓好跨省异地就医结算业务协同管理工作

按照国家、省、市医保局建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制有关要求（详见附件4），各医保事务中心要认真抓好跨省异地就医结算业务协同管理各项工作。

（一）主要工作。一是加强线上备案管理。各医保事务中心要承诺服务事项和时限，做到线上和线下备案政策一致，做好本地备案政策与管理服务的无缝衔接，在规定的时限内完成备案申请受理和参保人员资料下载等工作。二是用好费用协查机制。加强异地联网费用监管，用好跨省异地就医结算费用协查机制。各医保事务中心对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似费用，应及时登录国家平台提出费用协查申请，确保基金安全支出。同时，也要按要求完成我市异地就医协查工作。三是抓好问题协同管理。遵循轻重缓急的原则，优化问题协同分类管理，分类处理即时类和非即时类协同问题。各级经办人员要按规定时限及时响应协同请求，切实提高响应效率。四是强化信息共享管理。要及时将异地就医结算政策、经办管理、系统运行等各项业务信息以公告、通知的形式在国家平台共享，提升服务透明度。

（二）具体安排。今年我市跨省异地就医结算业务协同管理工作具体安排如下：

1.2020年5月底前，各医保事务中心要完成组织机构和操作人员的账号和权限设置，完成异地就医政策信息共享和备案材料配置等工作，并按要求提交线上备案申请，做好联调测试准备。

2.2020年6月底前，各医保事务中心要及时完成国家异地就医结算平台权限管理设置工作，主要包括统筹地区划分、机构设置和人员权限，明确业务协同具体操作流程，做到责任到人。健全工作机制，基本形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力。

3.2020年8月底前，按照国家和省上安排，完成跨省异地就医国家平台线上备案联调测试工作。

4.2020年12月底前，按照“成熟一个，接入一个”的原则，基本实现市、县（区）线上备案渠道全覆盖。

四、抓好异地就医直接结算工作

（一）持续抓好备案优化工作。各医保事务中心要结合“放管服”和“最多跑一次”的工作要求，进一步优化备案流程，继续抓好容缺受理异地就医备案服务工作。要切实抓好线上备案服务，在充分利用“四川医保”“攀枝花智慧医保”手机APP等多种备案渠道的同时，依托国家平台和备案小程序，统一提供线上备案服务，鼓励参保人员利用备案小程序实现远程备案，真正做到备案服务“掌上办”“网上办”“不见面，零跑腿”。

（二）继续抓好持卡结算工作。各医保事务中心要认真分析异地就医持卡结算情况，进一步提高持卡结算率。一是要强化就医地管理职责，对在网络畅通、系统运行正常的情况下各异地联网医药机构拒绝刷卡结算的予以约谈，并按协议规定进行处理。二是要协调市医保信息中心做好异地就医结算信息系统的维护，确保异地结算数据传输准确、规范和运行稳定，参保人员异地刷卡结算顺畅。

（三）着力抓好明细上传工作。按照国家、省和市医保局规定，进一步明确编码维护和异地就医人员就医购药明细上传。

1.联网定点医疗机构。市内各联网定点医疗机构要按照规定抓好编码维护和明细上传工作。异地就医人员住院时，市内各联网定点医疗机构在诊疗过程中应按照要求准确记录药品、诊疗项目名称、规格、单价、金额等信息。异地就医人员出院时，各联网定点医疗机构应向其提供全省统一的异地就医出院结算单、住院费用结算票据、出院病情证明书和出院小结，并按医疗保险相关规定留存相关资料备查。同时，在异地就医人员出院后5日内按照省级平台统一编码要求将医疗费用明细上传省内异地就医结算系统或国家异地就医结算系统，供参保地经办机构计算待遇并审核，并确保上传明细及时、真实、精确、完整。

2.联网定点零售药店。市内各联网定点零售药店应按照省上有关明细上传规则的编码要求，及时将异地就医人员购药费用明细（包括药品、卫消字号产品、食药监械字号产品等的规格、单位、单价、数量、金额等信息）上传省内异地就医结算系统，供参保地经办机构计算待遇并审核，并确保上传明细真实、精确、完整。

（四）重点抓好费用结算工作。按照属地管理原则，明确费用结算事权划分。各县（区）医保事务中心负责各辖区内联网医药机构的异地就医费用结算工作。各联网定点医药机构应于每月14日前向辖区医保事务中心申请上月费用结算，并及时向市医保事务中心业务科室联系交单情况；每月15日前市医保事务中心业务科室收集结算申请后统一向省级平台推送（前述时间如遇法定节假日，需提前完成）。各医保事务中心应在收到省级平台下发结算单据后及时审核，对账无误后及时向定点医药机构拨付符合规定费用。

五、抓好异地就医监管工作

（一）强化就医地监管职责。一是各医保事务中心要结合《2020 年攀枝花市医疗保障基金专项治理工作方案》要求，按照异地就医“就医地监管”原则，严格执行服务协议管理，落实异地就医监管职责，做好本地异地就医监管工作。二是要建立异地就医费用分析制度，根据医疗机构指标的执行情况，建立预警机制，实时采取措施控制医疗费用的不合理增长。三是要将异地就医情况全面纳入本地专项检查、日常检查、重点检查等工作，同安排、同布置、同检查，做到本地、异地监管工作一体化，违规处理本地化。

（二）提升异地就医智审质量。各医保事务中心要充分发挥异地就医智能监审系统作用，熟悉审核系统和审核规则，提升异地就医智能审核质量，通过智能监审规范异地就医医疗服务行为；要进一步明确岗位职责，优化工作流程，确保智能监控平台上的所有疑点得到规范的处理，有效发挥智能监控系统的作用。各联网医药机构要高度重视异地就医智能监控审核工作，严格按照审核流程和工作时限，及时做好数据上传、审核确认、可疑申诉、申诉补差等工作。

（三）加强异地就医协查工作。今年3月国家医保局下发了首批通过医保跨省异地就医平台大数据和智能审核系统进行比对分析发现的疑似问题线索，我中心已按国家相关审核规则对问题数据进行了复核，对部分医疗机构存在的违规行为按照服务协议相应条款进行了处罚。各联网医药机构要高度重视，要规范医疗服务行为，做到市内、异地同等服务，切忌内外有别。各医保事务中心要充分利用国家平台建立的异地就医协查工作机制，对我市异地就医大额疑似费用，及时提请异地协查，同时也要按规定完成国家下发的协查工作。

六、抓好异地就医政策宣传工作

（一）丰富载体，开展全面宣传。线上要充分发挥各类媒体作用，通过电台电视、微信公众平台、市医保局官网、“四川医保”“攀枝花智慧医保”等渠道，宣传和解读异地就医相关政策流程，让群众听明白、会办理，不断增强群众获得感，提高满意度；线下要继续发挥经办服务窗口、基层劳动保障基层平台、定点医药机构网点、各类参保单位作用，在密切接触群众、人员集中区域，通过横幅、海报、易拉宝、发放宣传折页、播放宣传视频、设置宣传栏和咨询台等形式进行宣传。

（二）聚焦重点，突出靶向宣传。结合参保人员关心、关注的异地就医政策热点、难点问题，对重点人群、重点内容进行宣传。从参保人员需求出发，重点宣传政策要点、办理流程、管理要求、服务方式，重点告知备案条件、注意事项，重点解释就医地目录、参保地待遇等内容，重点讲解住院、门诊特殊疾病以及个人账户普通门诊划卡就医购药结算办法，突出做好异地就医新政策、新变化的宣传，切实提高参保人员政策流程知晓率。同时结合我市发展康养产业实际，要加大对来攀康养人员的政策宣传，做好答疑解惑，为来攀康养人员异地就医提供优质服务。

（三）凝聚合力，拓展范围宣传。持续开展进社区、进农村、进医药机构、进用人单位、进康养机构和康养酒店的“六进”宣传培训活动，主动配合文旅、民政、康养办等部门，将异地就医相关政策规定、注意事项、就医指南等纳入对康养酒店、康养机构、农家乐、零售药店等从业人员集中宣传培训的内容，采取走出去、请进来、现场答疑、交流经验等多种方式，让从业人员全面掌握异地就医政策及业务流程，更好地服务来攀康养人员。

 

附件：1.攀枝花市2020年异地就医联网扩面任务详解表

2.全省特殊药品异地就医直接结算流程

3.全省特殊药品异地就医病种编码

4.基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理经办规程（试行）

 

                      

 攀枝花市医疗保障事务中心

                            2020年4月27日

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