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《四川省医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》政策解读

来源:四川省医疗保障局     发布时间:2019-11-25     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

一、出台背景

高血压、糖尿病(以下简称“两病”)是最常见的慢性病,为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药费用压力,今年克强总理在政府工作报告中提出“将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”。为贯彻党的十九大精神,落实政府工作报告这一重要部署,国家医保局等四部门出台了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)。

省医保局按照国家要求,在我省原有门诊特殊疾病(门诊慢性病)(以下简称门特(门慢))政策的基础上,本着“尽力而为、量力而行、低水平起步”的原则,考虑“两病”门诊用药情况及医保基金结余情况,同时有效衔接门诊统筹、门特(门慢)保障政策,会同财政厅、省卫健委、省药监局制定了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(以下简称《实施意见》)。

二、主要内容

(一)保障对象

“两病”门诊用药保障对象为参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的轻症“两病”患者。享受“门特”保障政策的城乡居民“两病”患者仍然执行原有政策。职工医保仍然执行原有政策。

(二)保障待遇

“两病”符合用药范围的药品费用报销,不设起付线;统筹基金支付比例不低于50%;高血压最高支付限额不低于200元/人/年,糖尿病最高支付限额不低于300元/人/年,同时患高血压、糖尿病的患者其“两病”门诊用药药品费用最高支付限额合并计算。各市(州)的实际支付比例和最高支付限额由当地医保部门根据“两病”门诊用药人数、用药数量和用药金额,结合当地统筹基金的结余情况进行合理设定。

“两病”门诊用药保障政策应与住院、门特、门诊统筹政策做好衔接。已纳入门特保障的两病病人不再享受“两病”门诊用药保障。“两病”门诊用药不能与门诊统筹、住院费用重复报销、重复享受待遇。

(三)资格认定

“两病”的认定标准为“两病”医学诊断标准。

“两病”的认定机构原则上为二级及以上定点医疗机构;有副主任医师及以上职称相关专业在职临床医师的乡镇卫生院和社区卫生服务中心,可由该院(中心)具有副主任医师及以上职称相关专业在职临床医师医生认定。各市(州)可根据实际情况在实施细则中予以明确。

(四)用药机构及药品范围

“两病”用药机构为二级及以下定点基层医疗机构。

“两病”药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药品。优先选用目录甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种和集中招标采购中选品种。目前我省正在抓紧制定“两病”门诊用药具体支付标准。

(五)配套措施

一是完善支付标准。合理确定支付政策,对"两病"用药按通用名合理制定医保支付标准并动态调整。与此同时,推进支付方式改革,推进一系列完善药品价格方面的举措,通过药品集中带量采购工作,以量换价、招采合一,大幅降低“两病”门诊用药药品价格,更有效减轻“两病”患者的门诊用药费用负担。

二是确保药品供应和使用。各市(州)相关部门将确保“两病”门诊用药药品的供应,指导、督促医疗机构优先使用集中采购中选药品,确保中选药品的供应保障与合理使用。

三是提供长处方便利。病情相对稳定的“两病”患者门诊用药可执行三个月长处方制度。符合条件的高血压、糖尿病患者按照长处方开药,不需要重复诊断、反复到医院开药,大大提高了医疗系统的效率,同时也降低了患者负担,改善患者的就医体验。

四是强化健康管理。“两病”门诊用药保障机制将促进预防健康管理,坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。

按照《实施意见》要求,全省各市(州)医保部门将加紧于2019年11月制定当地的“两病”门诊用药保障实施细则并开始实施,确保群众年内享受待遇。

三、重要意义

“两病”门诊用药的政策措施以及配套安排具有极其重要的意义。首先,这次的“两病”政策减轻了长期慢性病患者的用药负担,促进他们的健康管理,避免小病大治;其次,这次的“两病”保障措施,除了在保障待遇上有相应的政策,还有很多配套管理的措施,比如鼓励在医保目录内优先选用甲类药品、国家基本药物,以及招标采购中选的药品,从成本上做到可控,确保医保待遇让老百姓享受实惠的程度更高;第三,《实施意见》中,与“两病”门诊用药保障机制相应的,在卫生部门推进分级诊疗、全科医生、健康教育管理,是制度性的协同促进;第四,从长远来看,现在进行有效的慢病管理和有效的药物控制,未来老年人群中糖尿病、高血压、脑卒中、慢性肾功能衰竭、心梗等众多中末期严重疾病的人数将大量减少,从而能减少医保在终末期慢病治疗方面的开支,是具有战略眼光的制度性安排。

 

链接:四川省医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见