各县（区）医保局、各定点医疗机构：

为贯彻落实省人社厅《关于印发<四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）>的通知》(川人社发〔2018〕29号)、《关于执行<四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）>有关问题的通知》（川人社发〔2018〕30号）文件精神，按照《攀枝花市人力资源和社会保障局关于转发<四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）>的通知》（攀人社发〔2018〕318号）要求，结合我市业务经办工作实际，现就有关问题通知如下，请一并贯彻执行。

一、关于药品目录使用管理有关问题

（一）严格执行药品数据库管理规定

各医保经办机构、各定点医药机构统一使用省医保局根据《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》（以下称：《药品目录（2018年版）》）和《社会保险药品分类与代码》建立的西药、中成药、医院制剂、中药饮片数据库，并严格执行我省药品数据库管理规定，不得自行调整更改药品数据库信息，确有药品数据信息更新的，应按规定填报《四川省医疗保险药品数据库信息维护申报表》报市医保局后，上报省医保局维护。（见附件1）

（二）认真抓好过渡期用药政策衔接

1.按照川人社发〔2018〕 30 号有关规定，对我市未纳入《药品目录（2018年版）》的《四川省新型农村合作医疗用药目录》内药品设置3个月的报销过渡期，过渡期内按照原新农合用药目录使用范围，继续纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，2018年10月31日过渡期结束后恢复按照《药品目录（2018年版）》执行。各医保经办机构、各定点医疗机构要认真落实过渡期药品报销政策，做好政策宣传解释工作，确保《药品目录（2018 年版）》与原新农合用药目录的平稳衔接，切实保障城乡居民参保人员用药连续性。具体纳入过渡期管理的药品由基层医疗机构向所辖县（区）医保经办机构申报，并上报市医保局汇总、比对后建立过渡期药品目录。（见附件2）

2.原纳入支付范围的注射用亚叶酸钠等 16 个药品（见附件3）、按照乙类药品管理的复方依那普利片等 54 个复合药（见附件4）实行两年报销过渡期，限定支付范围和报销类别以全省统一药品库对应规定标准执行，过渡期截止时间为2020年7月31日。

（三）切实加强药品目录使用监管

各医保经办机构要加强定点医药机构使用《药品目录（2018 年版）》的监督管理，加大药品费用审核力度，严格药品支付管理，并将执行使用《药品目录（2018年版）》的情况，纳入定点服务协议管理和考核范围。同时，建立健全医疗服务智能监控系统和医保药品使用监测分析体系，重点监控用药量大、费用支出多且可能存在使用不合理的药品，以及有限制支付范围药品和临床易滥用的辅助药品，适时通报监测情况。各定点医疗机构要认真执行《药品目录（2018年版）》，充分发挥药师作用，采取有效措施促进临床合理用药。临床医师应按照法定说明书明示的药品适应症使用药品，对每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

（四）其他问题

对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，由定点医疗机构向市医保局事前申报，并上报市人社局审核备案，确保可以对应相应编码上传数据。（见附件5）

二、关于支付规定有关问题

（一）治疗性医院制剂支付管理

对定点医疗机构申报，经省食品药品监督管理部门批准，并由省医保局统一编制编码的治疗性医院制剂，经行政主管部门同意，纳入基本医疗保险按照乙类药品管理，由市医保局维护报销类别、支付比例、支付范围和支付限价等系统信息，参保人员住院使用时，按规定予以支付。医院制剂原则上限申报注册该制剂的定点医疗机构使用，医联体之间互相使用非本院制剂暂时采用临时过渡自费编码，待相关政策明确后另行调整。

（二）抗艾滋病病毒药物等药品支付管理

不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用国家免费治疗艾滋病方案内的药品治疗艾滋病，以及不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，纳入基本医疗保险基金按规定支付，由定点医疗机构报所属医保经办机构备案，并提供非国家免费提供或不符合公共卫生支付范围的相关文件依据等佐证材料。（见附件6）

（三）中药小包装饮片和配方颗粒支付管理

参保人员住院（包括职工医保和城乡居民医保门诊特殊疾病一类，下同）治疗需使用中药小包装饮片和配方颗粒时，纳入我市基本医疗保险基金支付范围，其中，中药小包装饮片按 50%甲类、50%自费支付；中药配方颗粒按 40%甲类、60%自费支付。各定点医疗机构需按要求做好编码比对和系统维护工作。

（四）使用人血白蛋白支付管理

参保人员住院使用人血白蛋白除抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L外，在药品法定说明书规定的适应症范围内并符合用药规范的情况下使用的，由定点医疗机构负责审批，其中，二、三级医院由医保科（办）负责人审批，一级医院由分管医保工作的院领导审批，经批准部分视同乙类费用结算。但一次住院的最高审批量为2000元。

（五）扩大高值药品使用范围

根据川人社发〔2018〕30号有关规定，将尼洛替尼（口服常释剂型，限慢性粒细胞白血病）和舒尼替尼（口服常释剂型，限胃肠间质瘤）纳入我市基本医疗保险基金支付范围，参照《药品目录（2018年版）》中伊马替尼、达沙替尼等7种高值药品实行事前审核和实名制管理，报销政策按照攀人社发〔2017〕542号文件有关规定执行，经办管理按照攀医保〔2018〕56号文件有关规定办理。

（六）加强辅助用药等支付管理

结合我市临床用药实际，逐步建立和完善辅助治疗药品目录，分期分批逐步纳入管理，并加大乙类药品中起辅助治疗作用药品的个人自付比例，拉开与其他乙类药品支付比例差距。同时，对《药品目录（2018年版）》中价格昂贵、用药人群特定、用药指针明确、限定用量的药品作为特殊药品管理，逐步建立特殊药品目录。辅助药品、特殊药品等药品分类支付管理办法另行制定。

（七）限定支付范围等问题

1.基本医疗保险统筹基金支付《药品目录（2018年版）》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。

2.儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，相关费用纳入基本医疗保险统筹基金按规定支付。

3.“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，各医保经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

（1）参保人员住院期间或门诊使用备注栏内注明“限个人账户支付”的药品，基本医疗保险统筹基金均不支付；

（2）参保人员使用备注栏标有“△”符号的药品，住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付；门诊（包括职工医保和城乡居民医保门诊特殊疾病二类、城乡居民医保普通门诊统筹）使用时统筹基金不予支付，其中，职工医保参保人员使用可由个人账户支付；

离休干部、二等乙级以上革命伤残军人门诊使用备注栏标有“△”符号的药品，其所患疾病在药品法定说明书规定的适应症范围内的，医疗统筹资金按规定支付费用；

（3）使用备注栏内注明“限抢救急救”的药品，应有规范的“急救、抢救记录”备查，急救、抢救医疗费用纳入参保人员当次住院费一并支付；

（4）备注栏注明“限不配合服药患者”的药品，是指参保人员因病情（如昏迷、精神错乱、口腔或食管损伤等）所致不能自主吞咽时使用该药；

（5）备注栏内注明“限儿童”“限新生儿”的，“儿童”是指不满14周岁的人员，“新生儿”是指出生至28天以内的人员。

三、关于药品目录维护及费用结算的问题

（一）药品编码的比对

为确保 《药品目录（2018年版）》自2018年8月1日起在全市统一执行，各定点医疗机构应于2018年7月31日前下载省上统一推送药品目录数据库，认真完成本单位 HIS 系统编码的维护及对码工作。对使用医保门诊住院直通系统的定点医疗机构，此次药品编码更换无需单独对码，市人社信息中心更换新目录后即可正常使用，详情请电话咨询：3863883。各县（区）医保经办机构务必按此要求，督促指导本辖区医疗机构按时保质完成药品编码信息维护工作。

（二）药品目录的切换

 2018年7月31日23:00，我市金保系统暂停所有两定医保结算业务，市人社信息中心准时开始进行目录切换工作，至2018 年8月1日00:00完成切换工作。同时，我市门诊特殊疾病药品库与《药品目录（2018年版）》由市人社信息部门比对维护后切换。请各定点医疗机构及时下载更新，严格按照要求维护，不得擅自对药品目录进行调整。

（三）市内住院联网结算

为确保《药品目录（2018年版）》执行后参保人员正常结算且数据真实，各定点医疗机构除正常办理出院外，对我市2018年7月31日前入院的医保、工伤旧伤复发患者和生育职工，于7月31日18:00上传所有在院病人业务数据，并务必于22:00前完成全部数据上传工作，确保系统内所有在院病人7月31日前业务信息真实、齐全，并完整固化保留。上述参保职工8月1日后出院的，分别按原目录和新目录计算其医疗费，并按规定合并结算。

（四）垫付医疗费报销

我市参保人员垫付医疗费报销以出院日期为准，7月31日及以前出院的，执行原目录；8月1日及以后出院的，执行新目录。

五、工作要求

（一）提高认识。《药品目录（2018年版）》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准，也是切实保障参保人员临床用药需求的基础。各医保经办机构、各定点医药机构要高度重视，提高认识，各司其责，按照通知要求抓好贯彻落实。

（二）明确责任。为确保《药品目录（2018年版）》的实施，各定点医疗机构要克服困难，积极组织，认真开展药品编码信息维护工作；要明确工作要求，注意时间节点，责任落实到人，按时保质完成任务，确保新版药品目录按时实施；要及时组织院内培训工作，做好新老药品目录的衔接工作，确保按新目录用药、处方；要认真做好参保职工的宣传解释工作，确保我市参保人员待遇享受。

（三）及时反馈。各医保经办机构、各定点医药机构要按要求严格执行《药品目录（2018年版）》，在实施过程中发现的重要情况和问题，请及时反馈上报。联系电话：市医保局综合业务科 3886626、3886636、市医保局费用审核科3311544。

附件请登录市医保局综合业务科公共邮箱下载,邮箱地址：pzhybzhywk@163.com,密码：zhyw3886636。

附件：1.四川省医疗保险药品数据库信息维护申请表

2.攀枝花市实行过渡期纳入医保目录的新农合用药目录

3.攀枝花市实行过渡报销政策的 16 个药品

4.攀枝花市实行过渡报销政策的 54 个复合药

5.攀枝花市抢救与特病必需目录外药品申报备案表

6.攀枝花市抗艾、抗结核、抗疟、抗血吸虫治疗药品纳入医保备案表

攀枝花市医疗保险管理局

2018年7月30日