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攀枝花市医疗保险管理局关于印发《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则(试行)》和《攀枝花市定点医药机构年度考核工作程序》的通知

来源:市医保局     发布时间:2019-05-04     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

各县(区)医保局、局有关科室,各定点医药机构:

为贯彻落实《四川省医疗保险管理局关于印发<四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)>的通知》(川医险办201812)文件规定,积极顺应定点医疗机构、定点零售药店和定点供药机构(以下简称定点医药机构)协议管理新形势、新要求,进一步加强和规范我市基本医疗保险、生育保险定点医药机构的管理,结合我市全面深化医保付费方式改革工作实际,经2018年11月27日党政联席会议研究,并报上级行政主管部门同意,现将《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则(试行)》(以下称实施细则)和《攀枝花市定点医药机构年度考核工作程序》印发你们,并提出以下要求,请一并遵照执行。

一、高度重视,充分发挥考核作用

《实施细则》是结合实际对《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》在我市的具体贯彻落实,既是对定点医药机构管理和激励的重要依据,也是充分调动定点医药机构自我约束、自我管理积极性的有效措施,更是对协议管理成效的年度综合评价,省上已将此项工作列为医疗保险经办工作目标重点考核内容之一。市、县(区)两级经办机构、各定点医药机构要充分认识考核工作的重要性和必要性,严密组织,认真考核和自查,将服务协议考核指标与日常管理紧密结合,切实通过年度考核达到警醒诫勉违约、违规行为,达到规范服务行为、提升服务能力的作用。

二、严格程序,注重考核时间节点

市、县(区)两级经办机构要严格按照《攀枝花市定点医药机构年度考核工作程序》明确的考核工作流程、考核要求和时间节点按时保质开展考核工作。

市医保经办机构负责对口基础管理、医保监管、智能审核、异地就医联网结算、信息管理等考核项目的业务科室,要紧密结合服务协议制定可行且有操作性的办法,并落实专人汇总并按时报送全年考核扣分情况。各县(区)医保经办机构可结合辖区实际,参照《攀枝花市定点医药机构年度考核工作流程图》,依据服务协议制定责权明晰的考核工作流程并报市局备案。

各定点医药机构应对照考核要求评分表于每年1月底前完成上年度自查,并按照市、县(区)医保经办机构具体要求书面报送上年度综合考评自查报告。全部考核工作应于每年3月1日前完成,市医保经办机构相关科室、各县(区)医保经办机构每年3月15日前将上年度考核工作开展情况及考核评分结果报市局综合业务科。

三、强化宣传,确保考核公平公正

《实施细则》贯穿定点医药机构业务开展全过程,涉及面广,复杂性高,专业性强,各单位应认真组织学习,加强宣传培训。年度考核并不是脱离日常管理、审核和监管的年末集中大检查,而是对全年协议条款执行情况的年终总结和综合评价,是反映审核、监管工作重点的方向指导,必须确保整个年度考核客观反映真实。市、县(区)医保经办机构、定点医药机构要正确理解年度考核的正面引导作用,避免歪曲抵触。

市、县(区)两级经办机构在考核过程中应严格遵守中央“八项规定”和省、市“十项规定”要求,自觉遵守纪律,保持廉洁自律,确保考核工作公平、公正、合法、有效。

 

 

                            攀枝花市医疗保险管理局

                               2018年12月24日

攀枝花市基本医疗保险定点医药机构

考核办法实施细则(试行)

 

为进一步加强我市定点医疗机构、定点零售药店和定点供药机构(以下简称定点医药机构)管理,规范我市定点医药机构医疗服务行为,切实维护参保人员的合法权益,实现对定点医药机构的动态化管理,按照《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》规定,结合我市实际,制定本实施细则。

第一条  本实施细则适用于我市辖区内与市、县(区)医保经办机构签订定点医疗机构服务协议、定点零售药店服务协议、定点供药机构服务协议以及补充协议(以下简称服务协议)的定点医药机构。考核年度内,不满6个月的新增定点医药机构、被解除服务协议的医药机构不纳入考核。

第二条  市、县(区)医保经办机构分别负责对辖区范围内协议管理的定点医药机构进行上年度服务考核工作。定点供药机构年度考核由市医保经办机构负责。

第三条  年度考核工作坚持公平、公正、公开、诚信的原则。

第四条  年度考核每年进行一次,考核时间段为上年度1月1日至12月31日。市、县(区)医保经办机构应于每年3月1日前完成辖区内定点医药机构上年度考核工作,3月15日前各县(区)医保经办机构将辖区内定点医药机构考核结果上报市医保经办机构,每年4月10日前,市医保经办机构将全市定点医药机构上年度考核工作开展情况及考核结果报省上。

第五条  考核需紧密结合服务协议条款,是对全年履行服务协议条款的总结和综合评价,内容包括贯彻落实执行基本医疗保险、生育保险政策,履行服务协议、补充协议和基本医疗保险管理,以及医疗费用控制、医保医师诚信管理办法实施等方面的情况。考核指标主要以服务协议为基础,包括基础管理、医保监管、异地联网结算、信息管理、审核费用结算管理并结合智能审核结果、专项检查、日常监管和举报投诉等结果指标。

第六条  年度考核实行扣分制管理,总分值为100分。各医药机构最终得分为100分减去年终考核各项扣分。定点供药机构考核评分标准及要求参照定点零售药店执行。(考核评分标准及要求见附件)

未开展住院业务的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村社卫生室、门诊部、个体诊所得分由参评项目总得分与参评项目总分值(60分)的比率换算成100分制后确定考核等次。

第七条  根据年度考核得分情况,对定点医药机构进行等次划分。具体划分为四个等次:90分及以上为优秀、90分以下至65分及以上为合格、65分以下至60分及以上为基本合格、60分以下为不合格。

第八条  年度考核结果与定点医药机构服务协议续签、次年分级管理评定、病组点数法付费的年度预算总额预付比例、病组点数法年终清算系数、支付违约金等挂钩。

(一)按照年度考核得分直接折算为百分比,作为年终清算系数之一与实行病组点数法的各定点医疗机构年终清算费用挂钩

(二)其他按以下办法挂钩:

1.年度考核为优秀的定点医药机构:

(1)按时续签服务协议;

(2)定点医疗机构优先参与当年AAA级医院评定;

(3)定点医疗机构按照病组点数法付费的年度预算总额预付比例次年上调1个百分点按月拨付医疗机构费用。

2.年度考核为合格的定点医药机构:

(1)按时续签服务协议;

(2)定点医疗机构参与当年分级医院评定;

(3)定点医疗机构按照病组点数法付费的年度预算总额预付比例按月拨付定点医疗机构费用;

(4)定点医疗机构按照年度实际发生医疗、生育保险费用总额为基数的一定比例计算支付违约金: 80分以下至75分,按0.5%比例计算支付违约金; 75分以下至70分,按1%比例计算支付违约金;70分以下至65分,按1.5%比例计算支付违约金;

(5)定点供药机构按照年度实际发生医疗保险费用总额为基数的一定比例计算支付违约金: 80分以下至75分,按1%比例计算支付违约金; 75分以下至70分,按1.5%比例计算支付违约金;70分以下至65分,按2%比例计算支付违约金;

(6)定点零售药店按照年度刷卡金额为基数的一定比例计算支付违约金: 80分以下至75分,按1%比例计算支付违约金; 75分以下至70分,按2%比例计算支付违约金;70分以下至65分,按3%比例计算支付违约金。

3.年度考核为基本合格的定点医药机构:

(1)经办机构对其进行约谈,并责令限期整改。经整改后,次年考核结果仍为基本合格(即连续2年均为基本合格),经办机构与其解除服务协议。自解除协议之日起,3年内不得原址或原法人重新申请签订服务协议;

(2)定点医疗机构不得参与当年分级医院评定;

(3)定点医疗机构按照病组点数法付费的年度预算总额预付比例次年下调1个百分点按月拨付医疗机构费用;

(4)定点医疗机构按照年度实际发生医疗、生育保险费用总额为基数的2%比例计算支付违约金;

(5)定点供药机构按照年度实际发生医疗保险费用总额为基数的3%比例计算支付违约金;

(6)定点零售药店按照年度刷卡金额为基数的4%比例计算支付违约金。

4.年度考核为不合格的定点医药机构:

(1)医保经办机构可采取直接终止直至解除服务协议处理。自解除协议之日起,5年内不得原址或原法人重新申请成为协议管理定点医药机构;

(2)定点医疗机构按照病组点数法付费的年度预算总额预付比例次年下调2个百分点按月拨付医疗机构费用;

(3)定点医疗机构按照年度实际发生医疗、生育保险费用总额为基数的3%比例计算支付违约金。

(4)定点供药机构按照年度实际发生医疗保险费用总额为基数的4%比例计算支付违约金;

(5)定点零售药店按照年度刷卡金额为基数的5%比例计算支付违约金。

第九条  实行一票否决制。定点医药机构发生以下违约行为之一的,可直接按照年度考核不合格解除服务协议处理:

(一)发现定点医疗机构并查实以下行为之一:

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期内未按时限要求整改或整改不到位的;

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

(二)发现定点零售药店(定点供药机构)以下行为之一:

1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;

2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;

3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;

4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;

6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第十条  各定点医药机构应积极配合考核实施细则的实施,主动提供相关资料,不得藏匿、转移和提供虚假材料,不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料,以闭店等形式干扰、阻挠考核工作的定点医药机构,按照年度考核不合格处理

第十一条  定点医药机构支付违约金,应在年度考核结果通知印发后10个工作日内缴清。逾期未缴经办机构可采取暂停支付医疗、刷卡费用,中止服务协议等方式督促定点医药机构直至缴清。

第十二条  定点医药机构对年度考核结果有异议的,可在接到考核结果通知5个工作日内向所属医保经办机构提出复评要求,医保经办机构应在15个工作日内进行复评,并作出处理答复意见。逾期未提出复评要求的,视为同意。

第十三条  市、县(区)医保经办机构应加强与同级卫健委、食品药品监管等部门的协调联动,及时获取卫健委、食品药品监管等部门对医疗机构、医务人员等各类违规行为查处情况,落实到医院管理、医生行为管理,努力实现三医联动,更好掌握医疗机构履行服务协议的情况。在年度考核工作结束后,将考核结果向医保行政主管部门、卫健委、食品药品监管部门、定点医药机构等进行通报。

第十四条  本实施细则从2018年6月1日起施行,有效期2年。2018年1月1日-5月31日期间定点医药机构考核,参照《实施细则》规定执行,一并纳入2018年年度考核。

第十五条  定点医药机构考核办法与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。如国家、省市出台新的政策规定从其规定。

 

附件:1.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构考核评分表

2.攀枝花市基本医疗保险定点零售药店(定点供药机构)考核评分表

 

 

 

 

 

附件1

攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构考核评分表

医疗机构名称:

考核分值

(100分)

序号

考核内容

评分标准

项目分值

评分范围

负责考核部门

得分

一、基础管理(10分)

1

医保管理机构健全,1名院领导具体分管医保工作 设立医保办,配备专、兼职管理人员,岗位职责明确;配备病案编码管理人员,按要求上传病案数据。

未按规定设置部门或岗位, 每查实一项扣1分人员岗位职责不明确的,每查实一个岗位扣0.5分。

2

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

2

将各项收费标准、医保制度、政策规定和就医流程公布在明显位置。

—项未达标扣0.5

2

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

3

按规做好医保医师的申报、变更基础工作及协议签订工作。

—项未达标扣0.5

1

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

4

在规定时间内按要求领取、签定、返还各类服务协议

未按要求签订服务协议扣1分;未在规定时间领取、返还服务协议扣1分。

1

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

5

定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人、经营者、经营地址等基础信息发生变更的,应在变更后30日内,向医保经办机构申请变更备案。

超过1个月未办理的扣1分超过2个月仍未办理的扣2分

2

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

6

按要求参加医保经办机构组 织的宣传、培训及相关会议

无正当理由缺席会议或培训的,每次扣0.5分。

1

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

7

为参保人员提供相关咨询服务,做好解释,正向引导;配合开展举报投诉查处和参保人员信访回复工作;免费为参保人员提供社会保障卡密码重置、密码修改以及个人医疗账户余额查询、普通门诊报销额度查询等服务。

未按要求做好相关工作,查实一例扣0.5

1

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

                  二、医保监管(35分)

 

8

严格执行医保服务医师诚信管理相关规定。

违反医保医师管理规定,被扣去诚信分医师占比30%以下扣5分;占比30%-50%扣8分;占比50%以上扣10分。

10

门诊、住院

市局稽核科、综合业务科、县区医保局

 

9

根据服务协议的违约责任, 有无达到限期整改的情形。

受到限期整改处理,扣5 分

5

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

10

根据服务协议的违约责任, 有无达到暂停支付的情形

受到暂停支付处理,首次5;两次及以上扣10分。

10

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

11

根据服务协议的违约责任, 有无达到拒付费用的情形, 且按违规金额的1缴纳违约金的。

受到拒付费用按违规金额的1倍缴纳违约金处理,首次5;两次及以上扣15分

15

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

12

根据服务协议的违约责任, 有无达到拒付费用的情形, 且按违规金额的2倍要求缴纳违约金的。

受到拒付费用按违规金额2倍缴纳违约金处理的,首次10;两次及以上扣20分。

20

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

13

根据服务协议的违约责任, 有无达到中止协议的情形, 且按违规金额的3缴纳违约金的。

受到中止协议处理并按违规金额3倍缴纳违约金的,首次15;两次及以上扣25分。

25

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

14

根据服务协议的违约责任, 有无达到中止协议的情形, 且按违规金额的5缴纳违约金的。

受到中止协议处理按违规金额的5倍缴纳违约金的,首次20;两次及以上30分。

30

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

15

根据服务协议的违约责任, 有无达到中止协议的情形, 且按违规金额的10缴纳违约金的。

受到中止协议处理。1.医院内科室被中止协议的,扣25分;医院被中止协议的,扣35分。

35

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

16

根据服务协议的违约责任, 有无达到解除协议的情形, 且按违规金额的3缴纳违约金的。

受到解除协议并按违规金额3倍缴纳违约金处理的,扣35分。

35

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

17

医院被检查时的配合情况

拒绝、阻扰或无正当理由不配合检查,不提供相应资料,拒绝在检查表上签字的,扣35分。

35

门诊、住院

市局稽核科、县区医保局

 

三、智能审核(37分)

18

运用智能审核系统,把医院上传的医疗费用数据根据审核规则进行筛查,经医院认可的违规情况及金额(目前智能审核系统审核规则共26条,随审核规则的调整相应进行扣分基数调整)

1.每一条审核规则扣分基数为0.19(5÷26),每违反一条审核规则,用违反此条规则的人次除以总住院人次得出的系数乘以扣分基数,得出本项应扣分数;把所有违反审核规则的应扣分数加总,即为本项扣分。

5

住院

市局费用审核科、县区医保局

 

19

2.扣款金额每人次均次在1-10元(含)以内扣1分;在10-50元(含)以内扣4分;在50-100元(含)以内扣5分;在100-200元(含)以内扣6分;在200-400元(含)以内扣7分;在400-600元(含)以内扣8分;在600-800元(含)以内扣10分;在800-1000元(含)扣12分;在1000元以上扣15分。

15

住院

市局费用审核科、县区医保局

 

20

3.违反审核规则人次占总住院人次比在20%(含)以内扣2分;在20%-40%(含)以内扣3分;在40%-60%(含)以内扣5分;在60%-80%(含)以内扣10分;在80%以上扣14分。

14

住院

市局费用审核科、县区医保局

 

21

按照门特病种、用药合理施治

门特开具的药品总量大于开药时间段规定使用量的,扣款金额每人次均次在1-10元(含)以内扣1分;在10元以上的扣2分。

2

门诊、住院

市局费用审核科、县区医保局

 

22

医疗费用符合生育保险范围

生育保险费用扣款超过100元。

1

住院

市局费用审核科、县区医保局

 

四、异地就医联网结算(5分)

23

设置开通异地就医联网结算标志标牌,开辟异地就医宣传专栏,明确就医管理流程,严格进行身份识别,为异地就医人员提供政策咨询服务。

未设置异地就医标志标牌或未开辟异地就医宣传专栏的,扣1分;未明确就医管理流程的,扣1分;未进行身份识别,每查实一例扣2分;拒绝提供咨询服务,每查实一例扣1分。

2

住院

市局异地就医科、稽核科、县区医保局

 

24

为异地就医参保人员提供即时结算服务,提供费用结算的相关资料,配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用有关情况。

拒绝提供异地就医即时结算服务的,每查实一例扣3分;未向参保人员提供费用结算相关资料,每查实一例扣0.5分;不配合医保经办机构核实费用情况的,扣3分。

3

住院

市局异地就医科、稽核科、县区医保局

 

五、信息管理(13分)

25

建立健全医院信息管理系统,设置相应的信息管理岗位,且在医保局备案信息管理人员名单。

未建立医院信息管理系统的,扣1分;未设置相应的信息管理岗位的,扣1分;未在医保局备案信息管理人员名单的扣1分。

2

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

26

按规定建设医保系统数据接口,按要求传输数据,确保医保信息系统与医保局及时、有效对接;必须保证医保专网专用;保证网络的安全隔离措施;定期进行信息安全检查。

未按规定建设医保系统数据接口和(或)未按要求传输数据的,扣1分;未做到医保专网专用的扣2分;未保证网络安全隔离措施扣1分;未按要求定期进行信息安全检查的,扣1分。

3

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

27

提升医疗机构信息系统管理、运行水平,更好的服务参保人员。

医疗机构信息系统故障造成参保人员不能正常刷卡结算且不主动解决问题的,每接到一次投诉查实的扣1分。

3

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

28

即时传输由信息系统自动生成参保人员就医、结算及其他相关信息,保证信息真实准确完整,与实际情况相符,不得人为篡改作假;按时上传参保人员费用数据,未按时传输需说明;入院24小时内(特殊情况可延长到48小时)完成信息录入。

人为篡改作假上传参保人员信息的,查实一例扣5分;未按时传输参保人员费用数据、入院信息且未说明原因的,查实一例扣0.5分。

5

门诊、住院

市局综合业务科、县区医保局

 

 

总分

 

 

 

 

 

 

 

备注:1.本评分表中,未开通异地就医联网结算的医疗机构不参与23项、24项考核评分,将“医保监管”的总分提高为40分,其中,涉及15项、16项、17项扣分情形的,按扣40分处理;

2.本评分表中,28项考核评分,人为篡改作假上传参保人员信息查实例数达当次被核查总量50%直接扣40分,按年度考核不合格处理;

3.本评分表“医保监管”、“智能审核”等单项考核中,考核内容对应违反协议情况的,如涉及多项叠加计算,如实记录原始扣分备查,作为定点医药机构年度排名依据;

4.考核计算总分每个项目扣分时,扣完为止,不计负分。

 

附件2

攀枝花市基本医疗保险定点零售药店(定点供药机构)考核评分表

零售药店(供药机构)名称:

考核分值(100分)

序号

考核内容

评分标准

项目分值

负责考核部门

得分

一、基础管理(15分)

1

配备专(兼)职医保管理人员,保证营业时间内至少有1名药师及以上的药学专业技术人员(或执业药师)在岗提供用药指导;组织工作人员学习医疗保险政策规定,向参保人员做好医保政策宣传解释工作;免费为参保人员提供信息查询、密码修改等服务。在显著位置设置基本医疗保险服务意见箱、社会保险监督举报电话、社保卡使用指南以及医保政策和服务协议主要内容宣传栏。

管理机构不健全,未配备专(兼)职管理人员,扣2分。

2

县区医保局

 

2

营业时间内无药师或执业药师在岗,发现一次扣1分。

2

县区医保局

 

3

工作人员不熟悉医保政策、未做好医保政策宣传解释工作或错误解释,发现一次扣1分;未按规定提供信息查询、密码修改服务的,发现一次扣1分。

2

县区医保局

 

4

未按规定进行店内设置的,缺一项扣1分。

2

县区医保局

 

5

积极配合医保部门各项管理 工作。建立参保职工个人账户大额消费台账。

未按要求参加医保经办机构组织的宣传、培训及相关会议,无正当理由缺席一次扣1分。

2

县区医保局

 

6

地址、名称、法人代表、营业场所等事项发生变更时,在取得主管部门同意变更文书后的20日内未办理信息变更的,扣2分;超过1个月仍未办理的扣3分。

3

县区医保局

 

未按要求查验大额刷卡人员身份信息并登记、建立台账,查实一例扣1分。

2

县区医保局

 

二、医保监管(35分)

7

有无受到限期整改处理受到违规金额2倍违约金处理, 并暂停刷卡业务1个月;受到违规金额3倍违约金处理,并暂停刷卡业务2个月;受到解除协议、违规金额5倍处理;

受到限期整改处理首次扣10分;两次及以上扣20分。

20

县区医保局

 

8

到违规金额2倍违约金处理, 并暂停刷卡业务1个月,首次扣20分,两次及以上扣25分。

25

县区医保局

 

9

到违规金额3倍违约金处理,并暂停刷卡业务2个月,扣30分。

30

县区医保局

 

10

受到解除协议、违规金额5倍处理,涉嫌违法犯罪的,扣35分。

35

县区医保局

 

11

拒绝、阻扰或无正当理由不配合检查,不提供相应资料,拒绝在检查表上签字的扣35分。

35

县区医保局

 

三、费用审核结算管理(25分)

12

每月15日之前向医保经办机构申报上月参保人员刷卡购药费用,申报结算参保人员个人账户刷卡购药费用时,需出具由医保经办机构所提供的结算软件产生的明细汇总表、结算汇总表,汇总表需加盖财务收费印章。因审核需要要求提供药品费用清单、处方药处方、收据、账单等相关资料时,应当积极配合,并于接到通知后3个工作日内送达。

无特殊情况未按时申报上月参保人员刷卡购药费用,超过1个工作日扣2分;超过3个工作日扣3分;超过5个工作日扣5分。

5

县区医保局

 

13

汇总表缺一张扣3分;表上未加盖财务收费印章的,缺一张扣2分。

15

县区医保局

 

14

未能按要求提供药品费用清单、处方、收据、账单等相关资料的,缺一项扣2分;送达时间超过1个工作日扣2分,超过5个工作日扣10分。

10

县区医保局

 

四、异地购药联网结算(10分)

15

设置开通异地就医联网结算标志标牌,严格进行身份识别,为异地就医人员提供政策咨询服务。

未设置异地就医标志标牌或未开辟异地就医宣传专栏扣2分;未进行身份识别,每查实一例扣5分;拒绝提供咨询服务,每查实一例扣4分。

5

县区医保局

 

16

为异地就医参保人员提供即时结算服务,提供费用结算的相关资料,配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用有关情况。

拒绝提供即时结算服务的,每查实一例扣5分;未向参保人员提供费用结算相关资料,每查实一例扣1分;不配合医保经办机构核实费用情况的扣5分。

5

县区医保局

五、信息系统管理(15分)

17

必须严格遵守基本医疗保险联网结算支付端计算机系统专网、专机、专用的规定,使用正版操作系统并安装正版杀毒软件及防火墙软件;定期对刷卡计算机进行信息安全、病毒查杀等安全排查;安装“攀枝花市药店MIS管理与医保监控系统”;安装医保支付结算系统;提升药店信息系统管理、运维水平,确保基本医疗保险费用结算的稳定、正常开展;按要求实时上传明细数据,上传明细应与参保职工实际配购等明细一致。

未做到刷卡计算机系统专网、专机、专用的和(或)未安装正版杀毒软件及防火墙软件的,扣5分。

5

县区医保局

 

18

由药店软件系统、网络故障造成参保人员刷卡故障的,同时出现故障后不积极与医保局联系,不主动解决问题的,每查实1次投诉扣2分;未按要求实时上传明细数据的,发现一次扣2分。

10

县区医保局

 

总分

 

 

 

 

 

 

备注:1.本评分表中,未开通异地就医联网结算的零售药店不参与15项、16项考核评分, “费用审核结算管理” 和“医保监管”的总分分别提高为30分和40分,其中,涉及10项、11项扣分情形的,按扣40分处理;

2.本评分表“医保监管”等单项考核中,考核内容对应违反协议情况的,如涉及多项叠加计算,如实记录原始扣分备查,作为定点医药机构年度排名依据;

3.考核计算总分时每个项目扣分时,扣完为止,不计负分。

 

 

 

攀枝花市定点医药机构年度考核工作程序

 

为贯彻落实《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》文件精神,按照《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则(试行)》的要求,制定了《攀枝花市定点医药机构年度考核工作流程图》,现印发你们,请市局各业务科室各司其责做好工作,各县(区)医保局根据工作程序要求结合实际严格执行,定点医药机构、供药机构认真做好自查,确保年度考核工作按时保质顺利完成。

 

附件:攀枝花市定点医药机构年度考核工作流程图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

攀枝花市定点医药机构年度考核工作流程图