为加强我市医保医师诚信服务协议管理，规范医务人员医保服务行为，促进医保诚信体系建设，保障参保人员合法权益，努力构建和谐医、保、患关系，经市人社局领导同意，现将《攀枝花市医保医师诚信服务协议管理实施意见》印发你们，请各单位认真学习，遵照执行。

　　本通知自2019年1月1日起实施。今后如国、省市行政管理部门有新规定，从其规定。

 

　　攀枝花市医疗保险管理局

　　2018年12月29日

　　

攀枝花市医保医师诚信服务协议管理实施意见

　　为加强我市医保医师诚信服务协议管理，规范医务人员医保服务行为，促进医保诚信体系建设，保障医疗保险、生育保险基金合理支出和安全运行，切实维护参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于加强个人诚信体系建设的指导意见》（国办发〔2016〕98号）、《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）等法律规定和要求，结合我市医疗保险、生育保险管理实际，现就我市医保医师诚信服务协议管理提出如下意见。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　全面贯彻落实党的十九大精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，落实《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于加强个人诚信体系建设的指导意见》（国办发〔2016〕98号）、《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）等文件要求，以践行社会主义核心价值观为根本，大力弘扬诚信文化，加快推进医保诚信体系建设，健全守信激励与失信惩戒机制，引导定点医疗机构的医保医师恪守诚信、规范操作，不断提高医疗服务水平和服务质量。

　　（二）主要目标

　　加强医保医师诚信服务协议管理，建立医保医师准入、激励、约束、退出机制，并将医保医师个人诚信记录逐步推送至攀枝花市社会信用信息共享平台，进一步规范医务人员医保服务行为，落实“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”的要求，切实保障参保人员的合法权益，提高医务人员遵守医疗保险、生育保险政策的自觉性和主动性，构建和谐的医、保、患关系。

　　（三）基本原则

　　一是依法合规，协议管理。严格按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规要求，将医保医师纳入定点医疗机构协议管理和医保诚信服务管理,定点医疗机构履行医保医师从事医保服务管理的责任。

　　二是自愿申请，诚实守信。符合条件的定点医疗机构医师，可自愿申请成为医保医师，签订诚信服务协议，按照协议中对医师从事医保服务的管理要求，自觉遵守医疗保险、生育保险制度和政策规定，规范医师诊疗行为，认真履行医疗保险、生育保险诚信义务。

　　三是严格约束，有效激励。医保经办机构、定点医疗机构对医师医保服务行为进行考核，对违反医疗保险、生育保险制度、政策规定或诚信服务协议的行为作出处理，同时对优秀医师进行适当的表彰或奖励，充分实现奖优汰劣。对严重违反医保管理规定或诚信服务协议约定的医师，医保经办机构可暂停或取消与其医疗服务行为相关的医疗保险、生育保险费用结算。

　　二、适用范围

　　（一）管理人群

　　我市统筹区域内医疗、生育保险定点医疗机构中，具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、愿意与医保经办机构签订服务协议从事医疗保险、生育保险以及特殊人群（离休干部、二等乙级伤残军警）医疗保障服务的执业医师，纳入医保医师诚信服务管理范围。

　　我市执有乡村医生证的村医，执业药师及定点医疗机构、定点零售药店其他从业人员的诚信服务管理可参照执行。

　　（二）经办权属

　　市级医保经办机构负责全市医保医师的协议管理、信息登记以及医保服务行为监督检查和年度诚信测评等综合管理工作。

　　各县（区）医保经办机构负责所辖区域医保医师的协议管理、信息登记以及医保服务行为监督检查和年度诚信测评。

　　市、县（区）医保经办机构分别负责向同级医保行政部门报告医保医师诚信服务管理工作。

　　三、协议管理

　　我市医保医师诚信服务实行协议管理，符合基本条件的医师，按照程序申请，签订诚信服务协议后履行医保医师医疗服务职责。

　　（一）诚信服务标准

　　1.熟悉基本医疗保险、生育保险相关政策规定及业务经办规程，熟练掌握基本医疗保险、生育保险“药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围”（简称三个目录）及支付标准，自觉履行定点服务协议。

　　2.接诊医疗保险、生育保险参保患者时，应保证医疗服务及医疗费用的真实性；应主动核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，确保人、卡相符；诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。

　　3.坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗；不得办理挂名（床）住院、分解住院、体检住院；不开大处方，不过度检查治疗，不降低医疗服务质量。

　　4.坚持首诊负责制，严格执行分级诊疗相关规定，严格执行入院、出院标准，不得将不具备住院指征的病员诱导收入住院，不得将已具备出院指征的参保人员挽留住院，不得推诿拒收符合住院指征的参保人员住院，不得违规强令不具备出院指征的参保人员提前出院。

　　5.按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。

　　6.遵守基本医疗保险、生育保险三个目录和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊疾病诊疗范围、用药及住院病人出院带药等规定。

　　7.执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。

　　8.遵守基本医疗保险的其他政策规定。

　　（二）申请程序

　　1.申请条件。具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请成为医保医师，签订诚信服务协议后为医疗保险、生育保险参保人员提供医疗服务：

　　（1）依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；

　　（2）在定点医疗机构注册执业并在临床科室工作；

　　（3）承诺遵守基本医疗保险、生育保险相关规定；

　　（4）近两年在为参保人员提供医疗服务时，无卫健行政部门处罚记录。

　　2.申请程序。符合条件且愿意为医疗保险、生育保险参保人员提供医疗服务的定点医疗机构医师，可向所在单位提出书面申请，提交相关资料（执业医师资格证、执业证、劳动合同、身份证、职称资格证书等，以下同）填写《攀枝花市定点医疗机构医保医师申请登记表》，由所在定点医疗机构进行资格初审，并按照全省数据统一编码规则填制《攀枝花市定点医疗机构医保医师信息登记表》,报辖区医保经办机构审核确认后，书面通知定点医疗机构。

　　逐步实现资料信息网上传输和确认。

　　（三）协议签订

　　市、县（区）医保经办机构按照管理权限，与符合条件的医师签订《攀枝花市定点医疗机构医保医师诚信服务协议》，服务协议有效期限为两年，协议期满后无扣分记录的自动续签协议，有扣分记录的须对应进行处理，重新审核符合条件后再决定续签、解除协议。

　　（四）协议变更

　　1.新进与调出。定点医疗机构医保医师新进、调出等须及时办理申报变更、协议签订或终止手续。

　　（1）凡符合申请条件的定点医疗机构新进医师，可按申请程序办理申报和协议签订手续。

　　（2）医保医师在我市统筹区域内定点医疗机构之间调动工作的，原医保医师服务协议继续有效，但应由调入的定点医疗机构填写《攀枝花市定点医疗机构医保医师信息变更登记表》，提供相关材料复印件（原件核验），报所管辖医保经办机构审核后，并报市医保经办机构在医保信息系统中维护变更信息。

　　（3）医保医师调出我市工作的，原医保医师服务协议终止，由调出的定点医疗机构填写《攀枝花市定点医疗机构注销医保医师登记表》，提供相关材料复印件（原件核验），报所管辖医保经办机构审核后，并报市级医保经办机构在医保信息系统中注销其资格。

　　2.变更与注销。定点医疗机构医保医师退休、离职、岗位变更、执业医师资格注销等需及时办理变更、协议终止手续。

　　（1）医保医师因退休、离职等原因离开原工作岗位的，原医保服务协议终止，由定点医疗机构及时填写《攀枝花市定点医疗机构注销医保医师登记表》，提供相关材料（退休证、离职证明等）复印件（原件核验），报所管辖医保经办机构审核后，并报市级医保经办机构在医保信息系统中注销其资格。

　　（2）医保医师因本单位内部岗位调整等相关登记信息变更时，原医保医师服务协议继续有效，定点医疗机构应及时填写《攀枝花市定点医疗机构医保医师信息变更登记表》，经所管辖医保经办机构审核后，报市级医保经办机构在医保信息系统中维护变更信息。

　　3.多点执业。按照《攀枝花市医师多点执业实施办法》，属于医保医师多点执业的，医保医师第二执业注册定点机构应及时填写《攀枝花市定点机构医保医师多点执业登记表》，同时提供加盖医院医务或人事管理部门鲜章的执业医师资格证书、执业证书等相关材料复印件（原件核验），报所管辖医保经办机构审核后，并报市医保经办机构备案。

　　属于以下情况的，需附加盖医院医务或人事管理部门鲜章的相关证明材料：

　　（1）执行政府指令性任务，参加对口支援、进修、义诊；

　　（2）在同一法定代表人的医疗机构间执业；

　　（3）在经卫健行政部门批准签订帮扶、托管或技术合作协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间执业。

　　4.吊销与注销。医保医师被卫健部门吊销执业证书、注销注册或被定点医疗机构停止处方权的，定点医疗机构应书面报告所属管辖医保经办机构，其医保服务协议在执业证书吊销、执业注册注销和处方权停止期间自动终止。

　　医师恢复执业资格或处方权的，该医师可按申报程序重新办理申报和协议签订手续。

　　5.暂停与终止。医保医师被暂停、终止医保服务协议的，暂停期满或终止期满，该医师可按申报程序重新办理申报和协议签订手续。

　　6.定期汇总。各县（区）医保经办机构应于每季度结束后十日内汇总并向市级医保经办机构书面报送辖区内医保医师签订医保诚信服务协议及被暂停、终止服务协议的情况。

　　四、信息管理

　　（一）建立医师数据库

　　市级医保经办机构建立医保医师管理数据库，对医保医师实行编码管理。医保医师数据库通过医保医院结算系统上传、建立，并与各定点医疗机构医保医院结算系统和医疗保险智能审核系统、医疗服务监控系统、DRGs系统对接。医保医师数据库可与卫健部门医师执业注册信息库实现数据信息共享。

　　定点医疗机构应将医保医师编码维护到定点医疗机构的医保医院结算系统中，与医保医师提供的医疗服务信息进行关联，确保每一笔医疗服务信息对应到科室、医保医师，并上传有效、完整的医疗服务信息到医疗保险信息系统。

　　（二）限时信息传送

　　定点医疗机构向所属管辖医保经办机构报送医保诚信服务协议和信息登记表后，应通过医保医院结算系统接口将医保医师基本信息上传至医保医师数据库，市级医保经办机构核对医保医师信息登记表及相关证明材料无误后，于7个工作日内完成确认。

　　医师具有多点执业、进行科室轮转的规范化培训等特殊情形的，定点医疗机构通过医保医院结算系统接口上传医保医师信息时应注明。

　　（三）实时信息变更

　　医保医师有调动工作、调整科室等登记信息变更情形的，定点医疗机构要在信息变更之日起15个工作日内上传变更信息，市级医保经办机构核对医保医师信息变更登记表及相关证明材料无误后，于7个工作日内完成信息变更确认。

　　定点医疗机构未按规定办理医保医师信息登记或变更，造成基金不能及时结算的，由定点医疗机构自行承担责任。

　　五、诚信管理

　　医保医师年度诚信测评实行计分制管理。医保经办机构通过智能审核及监控等系统筛查、外部举报投诉、实地稽核、专项检查等途径发现医保医师的违法违规行为，由所管辖医保经办机构根据查实的违法违规行为相应进行扣分，同时按照医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议（含补充协议）有关约定条款进行处理。医保医师违法违规情节特别严重且造成基金重大损失，由其执业所在定点医疗机构负责追回，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

　　（一）实行计分制管理

　　每位医保医师每个自然年度初始总分为12分，由所管辖医保经办机构根据查实的违法违规行为进行扣分，扣分按照自然年度累计计算，上不封顶，并于下一个自然年度清零。

　　1.医保医师经查实有下列情形之一的，每次扣1分：

　　（1）诊疗时不如实登记患者参保信息，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；

　　（2）未按规定执行自费项目参保人员知情确认制度，履行自费或部分支付项目告知义务，被投诉证实的；

　　（3）不合理用药和治疗、过度用药和治疗、无合理理由超出适应症或特殊限定范围用药和治疗，查证属实的；

　　（4）因医保医师原因导致门（急）诊病历、住院病历记录不真实、不完整、不规范，就诊配药无病历记录或书写不规范、无法辨认的；

　　2.医保医师经查实有下列情形之一的，每次扣2分：

　　（1）出院带药超过规定的；

　　（2）不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；

　　（3）拒绝参加医疗保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；

　　（4）医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉，经卫生行政部门核实处理的；

　　3.医保医师经查实有下列情形之一的，每次扣3分：

　　（1）查实无指征住院、诱导住院、挂床（名）住院、体检住院、分解住院的；

　　（2）查实拒收、推诿参保病人住院的；

　　（3）查实将住院费用分解至门诊结算的；

　　4.医保医师经查实有下列情形之一的，每次扣6分：

　　（1）查实串换基本医疗保险药品、诊疗项目、材料等费用结算的；

　　（2）查实要求参保人员在院期间医保结算后转自费住院的；

　　（3）其他违反医保政策和医疗服务规范行为情节较重的。

　　5.医保医师经查实有下列情形之一的，每次扣12分：

　　（1）编造医疗文书、出具虚假医疗证明、虚构医疗服务“假住院、假就诊”等方式骗取医疗保险、生育保险基金的；

　　（2）提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊疾病医疗补助待遇的；

　　（3）串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；

　　（4）串通参保人员，办理冒名住院治疗的；

　　（5）故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；

　　（6）允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；

　　（7）被卫健行政部门暂停执业（执业助理）医师资格六个月及以上的；

　　（8）其他严重违反医保政策和医疗服务规范行为的。

　　（二）失信处理规定

　　医保经办机构根据医保医师违规扣减年度计分情况，按照双方签订协议条款对医保医师采取约谈、限期整改，全市通报、暂停、终止医保医师服务等处理，医保医师违规扣分情况纳入定点医疗机构年度考核。

　　1.一个自然年度内医保医师扣分累计达到5分的，要求限期整改；

　　2.一个自然年度内医保医师扣分累计达到7分的，给予约谈并要求限期整改处理；

　　3.一个自然年度内医保医师扣分累计达到9分的，给予全市通报、暂停一个月至三个月医保服务协议处理；

　　4.一个自然年度内医保医师扣分累计达到11分的，给予全市通报、暂停三个月至六个月医保服务协议处理；

　　5.一个自然年度内医保医师扣分累计达到12分及以上的，给予全市通报、暂停六个月至十二个月医保服务协议处理。

　　6.暂停期限可跨自然年度执行，暂停期限在同一自然年度内执行完毕的，原扣分不再累计计算。

　　7.医保服务协议暂停期满，医保医师自期限届满之日起三个月内又被暂停服务协议的，暂停期限在原规定基础上加倍执行。

　　8.定点医疗机构被暂停或终止医保诚信服务协议的医保医师人数达到该定点医疗机构（科室）医保医师总数的30%（含）以上的（定点医疗机构或科室医保医师总人数在五人以下的，比例为50%），医保经办机构可暂停三个月至六个月该定点医疗机构（科室）医保服务资格或该定点医疗机构服务协议。

　　9.医保医师违法违规情节特别严重且造成医保基金重大损失，连续两年暂停医保服务协议的期限累计达到十个月及以上，或连续两次扣分累计达到12分及以上的，终止医保医师诚信服务协议，三年内不得申请签订医保医师诚信服务协议。

　　（三）履行告知义务

　　对医保医师作出扣除计分、给予约谈、限期整改、暂停或终止医保服务协议等诚信处理决定的，医保经办机构出具《攀枝花市定点医疗机构医保医师违规扣分通知书》，并在决定之日起7个工作日内向定点医疗机构送达通知书，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医保医师本人。

　　（四）畅通申诉渠道

　　医保医师对处理决定不服的，可自知道或者应当知道该决定之日起30日内申请复核。对复核结果不服的，可自接到复核决定之日起30日内向医保经办机构的上级行政主管部门提出申诉。作出复核决定、申诉处理决定的程序、期限、方法等参照《事业单位工作人员处分暂行规定》执行。

　　（五）强化结算服务管理

　　我市医保医师为医疗保险、生育保险参保人员提供医疗服务发生的费用，按规定予以审核结算。医保医师有下列情形之一的，其为参保人员提供医疗服务发生的费用，医疗保险或生育保险基金不予支付，但急诊、急救除外：

　　1.未与所管辖医保经办机构签订医保诚信服务协议；

　　2.医保诚信服务协议因医师被吊销执业证书、注销注册或被停止处方权而自动终止；

　　3.医保诚信服务协议被医保经办机构暂停或终止。

　　六、监督管理

　　各级医保经办机构应加强医保医师诚信服务管理，切实做到依法、规范、有序。要充分利用信息系统，建立和完善医保医师诚信服务档案；要通过采取设立意见箱、公布监督投诉电话、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况。对查实违反政策规定或协议约定的，要及时予以处理；对严格遵守医疗保险规定，表现突出的医保医师，医疗保险经办机构可进行通报表彰，并在新闻媒体予以宣传，违规情节严重的要予以曝光。

　　定点医疗机构要加强医保医师的日常管理，应按照要求建立健全配套制度和措施，结合医保医师履行医保诚信服务协议情况、执行政策情况、医疗服务质量、参保人员满意度评价等，制定奖惩措施，与年度考核、工资待遇、职称等挂钩。

　　定点医疗机构、医保医师应主动接受社会监督。定点医疗机构应将本单位医保医师的个人工作信息和医疗服务规范在门诊部、住院部等显要位置公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

　　七、部门联动

　　医保经办机构定期向人社、卫健部门通报医保医师的诚信管理情况，加强部门协同联动稳固诚信管理成果，提高医保医师失信成本，努力营建重点领域严重失信个人实施联合惩戒态势，将因严重违反医保医师诚信服务协议导致基本医疗保险、生育保险基金损失的严重失信个人列为重点监管对象，采取与医师专业技术职称资格考试、专业技术职称资格评审挂钩等行政性约束和惩戒措施。

　　附件：1.攀枝花市医保医师信息登记表

　　2.攀枝花市医保医师申请登记表

　　3.攀枝花市注销医保医师登记表

　　4.攀枝花市医保医师信息变更登记表

　　5.攀枝花市医保医师多点执业登记表

　　6.攀枝花市医保医师违反服务协议处理通知书

　　7.攀枝花市医保医师诚信服务协议

　　

附件7

攀枝花市医保医师诚信服务协议

 

甲方：

乙方：

为推进医保诚信体系建设，规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗，维护双方合法权益，经甲乙双方协商达成如下协议：

一、甲乙双方应当严格执行医疗保险、生育保险等各项政策规定。

二、乙方应遵照攀枝花市定点医疗机构医保医师诚信服务协议管理以及定点医疗机构服务协议（含补充协议）要求，全面履行本服务协议。

三、乙方按医疗保险、生育保险等各项政策规定，为参保人员提供优质的医疗服务。

四、甲方对乙方在协议有效期内实行计分制管理。

（一）同一自然年度内乙方扣分累计达到5分的，要求限期整改；

（二）同一自然年度内乙方扣分累计达到7分的，给予约谈并要求限期整改；

（三）同一自然年度内乙方扣分累计达到9分的，全市通报、暂停一个月至三个月医保服务协议；

（四）同一自然年度内乙方扣分累计达到11分的，全市通报、暂停三个月至六个月医保服务协议；

（五）同一自然年度内乙方扣分累计达到12分及以上的，全市通报、暂停六个月至十二个月医保服务协议。

（六）暂停期限可跨自然年度执行，暂停期限在同一自然年度内执行完毕的，原扣分不再累计计算。

（七）医保服务协议暂停期满，乙方自期限届满之日起三个月内又被暂停服务协议的，暂停期限在原规定基础上加倍执行。

（八）乙方违法违规情节特别严重且造成医保基金重大损失，连续两年暂停医保服务协议的期限累计达到十个月以上，或连续两次扣分累计达到12分及以上的，终止医保服务协议，三年内不得申请签订医保服务协议。

五、甲乙双方会同乙方所在单位进行诚信医保医师的评选，并予以表彰，共同维护乙方的合法权益。

六、本协议未尽事宜甲乙双方可协商解决。如发生争议，可按法律、法规的规定，申请行政复议或提起行政诉讼。

七、甲乙双方如因其他原因需终止本协议，必须提前30日通知对方。

八、甲方委托乙方单位的法定代表人与乙方签订本协议，并负责乙方在协议有效期内的管理、服务及考核工作。

九、本协议有效期两年，自   年  月  日至   年  月  日止。协议期满，如无扣分记录的则自动续签协议。

十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

 

甲方：(委托签约人)

年   月   日

 

定点医疗机构法定代表人：

乙方（签章）：

年   月   日