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攀枝花市医疗保障局

攀枝花市城镇基本医疗保险转院审批表

来源:攀枝花市医疗保障事务中心     发布时间:2020-05-09     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

攀枝花市城镇基本医疗保险转院审批表

病员姓名

 

性 别

 

医疗保险号码

 

参加医保的险种类别

□职工医疗保险     □城乡居民医疗保险

现就医医院

名       称

 

科室及床位号

 

入 院 诊 断

 

建议转入医院名称

 

转院目的及

理由简述

 

 

建议医生签名:                年  月  日

科主任意见:

 

年  月  日

分管院长意见;

 

年  月  日

医院医保科(办)签章:

 

年  月  日

所属医保中心

审批意见

 

 

                                   年   月   日(章)

重  要

提  示

1.本表适用于市内定点医院之间双向转院和本市三级甲等医院向华西医院、省人民医院、省肿瘤医院等上级医院转病员。

2.本表由转出医院填写并请医院医保科(办)工作人员准确告知病员亲属负责审批事务的医保经办机构名称及处所。

3.市内双向转院的,病员持本表应在二天内(不含出院当天)到转入医院办理入院登记,登记前必须先在转出医院的医保系统中办完费用结算手续。如有特殊原因未及时办理入院登记手续的,需到所属医保经办机构办理转院备案登记。

4. 转往市外医院住院的,由转出医院通过系统上传转院相关信息。异地转诊转院备案正式生效后,有效期为 1 个月;因特殊原因,未能办理入院的,可向经办机构申请办理转诊延期,经审批生效后,每次延期的有效时限为 1 个月。医疗费原则上联网结算,未经所属医保经办机构同意擅自改变就医医院的,其住院费原则上不予报销。

5.病员办理转院审批手续前需与医疗机构结清住院医疗费。

6.因特殊情况医疗费未在前台联网结算的,病员出院后需提交以下资料办理医疗费报销:有效住院费收费发票报销联原件;

住院费汇总明细清单原件;

出院证明原件;

病员有效身份证复印件和银行账号复印件各一份或病员有效社保卡复印件一份;

备注:因审核、稽核需要,如不能判定是否是急救、抢救,以及对检查、收费有疑问等,参保人员应按需要提供相应的资料,如住院病案首页复印件、入院记录复印件、急救抢救记录、手术记录、特殊耗材使用记录、一次高值耗材使用知情同意书、CT 等大型检查报告复印件等资料。   

                 

攀枝花市医疗保障事务中心  制表

攀枝花市城镇基本医疗保险转院审批表.doc