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攀枝花市医疗保障局

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攀枝花市省内异地门诊特殊疾病就医联网即时结算有关问题解答

发布时间:2020-10-21     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

 一、什么是异地门诊特殊疾病就医?

答:异地门诊特殊疾病(以下简称“异地门特”)就医,是指参保人员在参保地以外、备案地以内因门诊特殊疾病就医的行为。对我市具备特殊门诊医疗补助条件的参保人员(以下简称“参保人员”)而言,就是在攀枝花市以外的,备案地以内因门诊特殊疾病就医的行为。

二、什么是异地门特就医联网即时结算?

答:异地门特就医联网即时结算是指参保人员在备案地因门诊特殊疾病就医的费用,通过省级平台传输,由参保地结算报销待遇,计算结果返回就医的定点医疗机构,就医的定点医疗机构与医保经办机构结算由医保基金支付的费用,参保人员只需支付按照参保地政策规定应由个人负担的费用。

三、哪些人员可以异地门特就医联网即时结算?

答:按参保地现行政策取得门诊特殊疾病补助资格的参保人员,我市为取得门诊特殊疾病补助资格的城镇职工医保和城乡居民医保的参保人员。需要特别说明的是:异地门特就医联网即时结算的开通,并不意味着所有参保人员持社会保障卡都可以在全省乃至全国范围内任意医疗机构门诊就医并在前台即时报销费用。只有同时具备以下三个条件的参保人员,到异地门特联网的定点医疗机构就医,才能在异地指定医疗机构前台即时结算费用:

一是已经办理了长期异地居住(工作)登记备案手续的(含门特就医医院备案),;二是已经按参保地现行政策取得门诊特殊疾病补助资格且相关病种纳入省级平台管理的;三是已经办理社会保障卡且激活了异地就医即时结算功能的。

四、我省哪些医疗机构可以开展异地门特就医联网即时结算?

答:接入省级平台的异地门特联网定点医疗机构可开展即时结算。我省自2016年5月1日启动实施异地门特就医联网即时结算业务以来,各市(州)纳入异地门特联网的定点医疗机构逐步增多,具体联网机构名单可通过攀枝花市医疗保障局官网查询(http://ylbzj.panzhihua.gov.cn/index.shtml)。

五、参保人员异地门特就医需注意的几个问题?

答:一是参保人员异地门特就医时,应在就医的联网医院持激活了医保功能的社会保障卡刷卡确认身份、提供相关身份证明以及医院要求的其他资料,并确保提供的资料真实、完整、有效。

二是参保人员异地门特就医时,在挂号、就诊、结算窗口等均应告知医院挂号人员、接诊医生等相关人员说明本人是异地门特就医身份,享受何种异地门诊特殊疾病待遇。

三是参保人员就医结束时,应仔细核对费用清单和费用明细后签字确认,索要《四川省医疗保险异地就医门诊结算单》,并与就医的定点医疗机构结清应由个人负担的费用。

四是参保人员对本次门特医疗费报销有疑问的,可及时致电咨询参保地所属医保经办机构。

六、我市参保人员异地门特就医按什么政策报销?

答:按照《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》(川人社发〔2014〕29号)第三条“异地就医管理按照‘参保地待遇、就医地结算、就医地监管’”的原则,以及《四川省医疗保险异地就医管理经办规程》(川医险办〔2014〕33号)第十六条“门诊特殊疾病的准入审批和报销待遇执行参保地现行规定”,参保人员异地门特就医的费用,药品、诊疗项目和医疗服务设施目录按照我市门诊特殊疾病目录执行,报销待遇执行我市现行待遇政策。

七、补充保险、公务员医疗补助、大病保险等报销费用可在异地医院一并结算吗?

答:可以。我省异地就医即时结算实行“一单制”结算,参保人员在异地发生的门特医疗费用,由基本医疗保险、公务员医疗补助等各险种支付的部分,一次性与就医医院结算完毕。

八、我市部分企事业单位的补充保险能否一起纳入异地门特结算?

答:不能。我市医疗保险尚未将企事业单位的补充保险统一经办,因此,参保人员需到原单位报销。

九、我市参保人员异地门特就医是否要选定点治疗医疗机构?

答:要选定定点治疗医疗机构。按照我市门诊特殊疾病相关管理规定,享受门特补助的参保人员应选择一家定点医疗机构作为门特的定点治疗医疗机构。参保人员选择的定点医疗机构原则上一年内不得变更,一年期满或如遇特殊情况,参保人员可向辖区医保经办机构提出申请,经审核符合规定的方可予以变更。

十、参保人员异地门特就医不能办理即时结算时怎么办?

答:参保人员异地门特若不能实现即时结算时,应及时向就医医院询问原因,如因网络中断等系统原因暂时无法结算的,可等待故障排除后,再行结算;如因系统维护等原因导致长时间无法即时结算的,参保人员可先行全额垫付医疗费用后,向所属医保经办机构申报报销。

十一、参保人员对异地门特就医报销有疑问时怎么办?

答:我省异地门特就医即时结算实行“参保地待遇”,异地医疗机构不掌握其他市州的医疗保险报销政策。因此,参保人员对异地门特医药费用报销有疑问时,可及时咨询参保地的所属医保经办机构或拨打0812-3300433。咨询电话可在就医医院查询。

十二、我市参保人员可否在异地申请门诊特殊疾病补助?

答:不行。已办理了长期异地居住(工作)登记备案的参保人员患门诊特殊疾病后,应按我市门诊特殊疾病补助申请的相关规定,向所属医保经办机构申请办理。

十三、我市参保人员没有选择异地门特就医即时结算的怎么办?

答:一是参保人员选择了异地门特定点医疗机构后,原则上应通过联网结算异地门特就医费用,手工垫付费用不再报销;若因网络故障或异地门特定点医疗机构条件有限等特殊原因,确需到其他的定点医疗机构就诊,需向所属医保经办机构申请,经同意后可按规定半年一次到所属医保经办机构报销。二是因居住地附近尚未有开通异地门特就医联网结算的定点医疗机构的,仍需个人先行全额垫付后按规定到所属医保经办机构报销。

十四、我市长期异地居住(工作)参保人员社会保障卡医保账户密码忘记或激活社会保障卡怎么办?

答:按照国家有关安全规定,各社会保障卡经办机构和定点医疗机构均不提供社会保障卡的密码查询功能,参保人员应到其发卡机构或有经办权限的当地社会保障卡管理机构按规定办理密码重置业务。在省内居住的持卡人可以登录四川省人力资源社会保障厅网站(“专题专栏”中的“社会保障卡”)查询服务网点(网址:http://rst.sc.gov.cn/),就近办理社保卡密码重置或激活相关业务。我市社会保障卡持卡人密码重置或激活业务请具体咨询0812-12333。

十五、我市长期异地居住(工作)参保人员社会保障卡遗失后怎么补办?

答:如社会保障卡保管不慎遗失,应及时向我市社会保障卡业务部门申请挂失及咨询补办流程,咨询电话0812-12333。

十六、我市参保人员如何了解社会保障卡办理情况?

答:参保人员可关注“攀枝花智慧人社”微信公众号,进入“自助查询”--“社会保障卡查询”了解社会保障卡的办理。也可通过下载“攀枝花智慧医保” 手机APP,进入“更多服务” 了解“办卡网点”、“ 制卡进度”。

十七、来攀康养的省内异地人员如何才能在我市联网医疗机构实现门特即时结算?

答:来攀康养的省内异地人员在我市省内门特联网医院实现即时结算需具备以下条件:一是康养人员按照参保地医保经办机构要求,办理了异地安置备案手续的;二是选择已接入省级平台的联网门特定点医疗机构;三持激活了医保功能的二代及以上社会保障卡就医,才能实现即时结算。概括为十个字:先备案、选定点、持卡就医。目前,我市接入省级平台的联网门特医疗机构有市中心医院和市中西医结合医院等27家,具体可通过http://ylbzj.panzhihua.gov.cn/index.shtml攀枝花市医疗保障局官网查询。

十八、如何加强异地门特就医监管?

答:异地门特就医联网即时结算的监管、考核按《四川省异地就医管理经办规程》(川医险办〔2014〕33号)相关规定执行,实行就医地医保经办机构监管,违规处理执行就医地定点服务协议。同时,建立异地就医人员的投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人,确保参保人员的合法权益。我市医疗服务监督管理电话:0812-3345683,打击欺诈骗保举报投诉电话:0812-3529966。

十九、怎样拨打我市医疗保险异地就医即时结算业务和政策咨询电话?

答:我市各医保经办机构省内异地门特即时结算政策和业务咨询电话如下:

市医保事务中心:   0812-3300433  3353953

东区医保事务中心:    0812-2228659

西区医保事务中心:   0812-5556578

仁和区医保事务中心: 0812-2911875

盐边县医保事务中心: 0812-8658086

米易县医保事务中心: 0812-8178657