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攀枝花市医疗保障局

攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助有关问题解答

发布时间:2020-10-21     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

一、什么是门诊特殊疾病?

答:门诊特殊疾病(以下简称“门特”)是指诊断明确、病情相对稳定、需长期在门诊治疗并纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的重症疾病或慢性疾病。

二、我市门特医疗补助的基本原则是什么?

答:我市门特医疗补助坚持“基金支撑能力可及、疾病治疗科学规范、基金与参保人共同分担医疗费用”的原则。

三、目前我市职工医保门特医疗补助病种有哪些?

答:按照《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理办法》(以下简称《办法》)有关规定,我市职工医保门特医疗补助病种实行分类管理,具体类别和病种为:

(一)第一类(重症疾病):恶性肿瘤、尿毒症(指尿毒症的透析治疗,包括血液透析和腹膜透析)、器官移植(指肾、肝等移植术后的抗排异治疗)、系统性红斑狼疮、地中海贫血、血友病,共6种(类)。肝豆状核变性、普拉德—威利综合症(2020年1月15日攀医保20204号新增)

(二)第二类(慢性疾病):重性精神病(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍)、帕金森氏病、癫痫、再生障碍性贫血、糖尿病、高血压2 级及以上伴心脑肾损害、慢性阻塞性肺气肿并感染、慢性肺源性心脏病合并心功能不全或心律失常、风湿性心脏病合并心功能不全或心律失常、心肌病合并心功能不全或心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肝硬化、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、急性脑血管病(指脑血管病发作后恢复期的治疗或脑血管意外后遗症的治疗)、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、甲状腺机能亢进症、甲状腺机能减退症、类风湿性关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、肾病综合征、硬皮病、阿尔海默氏综合征,共25种(类)。

四、我市哪些参保人员可申请门特医疗补助?

答:参加我市城镇职工医保的人员,患有《办法》规定的门特医疗补助病种疾病且不在“待遇等待期”的,均可按规定申请第一类和第二类门特医疗补助。同时患有第一类和第二类病种范围内多种疾病的,最多可分别选择其中的两个病种申请医疗补助。

五、我市符合条件的参保人员如何申请门特医疗补助?

答:我市符合条件的参保人员,按照经办管理权责划分和属地管理原则,在我市申请门特医疗补助资格:

(一)市级及其以上党政群机关及直属事业单位、攀钢集团公司、攀煤集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的参保人员,向本单位人力资源(人事)部门提交门特医疗补助申请资料,本单位人力资源(人事)部门负责补助资格的初审,并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》报市医保事务中心;

(二)其他各类用人单位参保人员的申请资料,由本单位人力资源(人事)部门按属地管理原则向单位所在县(区)的医保事务中心申报,县(区)医保事务中心负责补助资格的初审,并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》报市医保事务中心;

(三)符合条件的用人单位参保人员不方便通过本单位人力资源(人事)部门提交门特医疗补助申请资料的,也可按属地管理原则直接到市或县(区)医保事务中心的政务服务窗口提交申报资料。

(四)个体参保人员和因破产、改制等原因原单位已不存在参(续)保的人员,其申请资料由本人或代办人直接向参保人员本市居住地所在的县(区)医保事务中心申报,县(区)医保事务中心负责补助资格的初审,并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》报市医保事务中心;

(五)市级及其以上党政群机关及直属事业单位、攀钢集团公司、攀煤集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的人力资源(人事)部门和各县(区) 医保事务中心,于每月15日前将受理并初审合格的申报资料报送市医保事务中心复核。

六、我市市外长期异地居住(工作)的参保人员可否在异地申请门特补助?

答:市外长期异地居住(工作)的参保人员不能在异地申请门特补助,符合条件的人员,仍需通过单位或代办人向我市医保经办机构提交申报资料。

七、我市参保人员申请门特医疗补助需要提交哪些资料?

答:我市符合条件的参保人员患有《办法》规定的门特医疗补助病种疾病的,可申请办理门特医疗补助,并提交以下资料:

(一)《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表》;

(二)二级甲等及以上定点医院出具的门诊诊断证明书或出院证明书(原件),其中,“器官移植术后抗排斥” 须由具有器官移植资质的医院出具,“重性精神病”须由精神病专科医院或二级甲等及以上综合医院精神科出具;

(三)近期(三个月以上)门诊病历(原件)或住院(最近一次)病历复印件(盖鲜章);

(四)符合规定病种认定标准的相关检查诊断报告等资料;

患有第一类和第二类门特病种中多种疾病的,可按《办法》规定同时申请办理门特医疗补助资格认定,在填写《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表》时详细注明,并按申请病种分别提交上述规定的(二)(三)(四)项资料。

八、我市参保人员罹患多种“恶性肿瘤”或“重性精神病”的,如何申请门特医疗补助?

答:我市参保人员罹患“恶性肿瘤”或“重性精神病”同一病种下多种疾病的,均按一个病种申报,但须注明具体诊断。如:同时患有肺癌等多种恶性肿瘤的,均按“恶性肿瘤”一个病种申报,或同时患有双向情感障碍等多种重性精神疾病的,均按“重性精神病”一个病种申报。

九、我市参保人员已申请了一种门特医疗补助病种的,又患有规定的其它病种疾病,可否再次申请?

答:可以。我市参保人员已申请认定了第一类、第二类病种中一种补助病种的,又患有《办法》规定的其它病种疾病的,可按《办法》规定再次申请,原病种待遇享受资格不变。

十、我市参保人员已申请过门特医疗补助病种的,又患有规定的其它病种疾病,可否因诊治需要变更病种?

答:可以。我市参保人员已申请认定了第一类、第二类病种中各两种补助病种的,又患有《办法》规定的其它病种疾病,因诊治需要可申请变更补助病种,但须原认定补助病种满一年后按程序重新申请,并向经办机构说明变更的原病种,新申请的病种生效后,原病种待遇享受资格停止。

十一、如何认定我市参保人员门特医疗补助资格?

答:市医保经办机构牵头组织我市门特认定工作。每月20日至当月月底前,市医保经办机构从市人社局组建的医疗专家库中随机抽取3-7名医疗专家组成认定小组集中开展认定工作,根据认定标准,确认参保人员所患疾病是否属于门特病种以及能否享受门特医疗补助待遇。同时,每月10日前将上月认定结论及时告知申报单位或参保人员,并将认定结果予以公示。

参保人员对申请补助资格认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内书面提出复查申请,市医保经办机构将在20个工作日内组织医疗专家小组进行复查认定,并将复查认定结论告知本人,复查结论为最终结论。

十二、什么情况下参保人员须重新申请认定门特医疗补助资格?

答:我市参保人员有下列情形的,须向医保经办机构提出申请重新认定门特医疗补助资格:

(一)通过门特医疗补助资格认定的参保人员,应及时到定点治疗机构进行门特疾病治疗,认定后超过12个月未进行门特治疗或出现中断治疗达到12个月以上的,均应按规定重新申请认定,并提交规定的资料。

(二)参保人员申请变更门特医疗补助病种的,须按规定重新申请认定,并提交规定的资料。

十三、我市参保人员以及参保单位或医疗机构协助参保人员因弄虚作假取得门特医疗补助资格的如何处理?

答:参保人员以及参保单位或医疗机构协助参保人员因弄虚作假取得门特医疗补助资格的,一经发现,医保经办机构应当立即取消其补助资格,并按骗取社会保险基金有关规定提请行政主管部门处理。

十四、我市取得门特医疗补助资格的参保人员如何享受补助待遇?

答:市内和长期异地居住(工作)参保人员从取得门特医疗补助资格的次月起,按《办法》有关规定享受待遇。

(一)取得第一类门特医疗补助资格的参保人员,其补助病种的合规门诊医疗费,视同住院费按规定予以报销,其门诊诊治补助病种不设起付线;取得第二类门特医疗补助资格的参保人员,其补助病种的合规门诊医疗费,按60%报销。单位职工参保人员和灵活就业人员按一档标准缴费的,一个统筹年度内,基本医保统筹基金的最高支付限额为2400元。享受单建统筹待遇的退休人员和灵活就业人员按二档标准缴费的,一个统筹年度内,基本医保统筹基金的最高支付限额为1080元。

(二)参保人员同时取得第一类和第二类门特医疗补助资格的,其医疗补助待遇分别计算,且分别不得超过规定的最高支付限额。

(三)当年1月1日以后取得第二类门特医疗补助资格的参保人员,该统筹年度内,无论是诊治一个补助病种,还是诊治两个补助病种,单位职工参保人员和灵活就业人员按一档标准缴费的,每月基本医疗保险统筹基金最高支付限额均为200元;享受单建统筹待遇的退休和灵活就业人员按二档标准缴费的,每月基本医疗保险统筹基金最高支付限额均为90元。

(四)取得门特医疗补助资格的参保人员在办理长期异地居住(工作)登记备案后,其在市内治疗机构的门特治疗即行中止,中止后发生的相关费用不予报销。特殊原因需在市内就医的,须到所属医保经办机构办理就医备案后相关费用按规定予以报销。

十五、我市职工医保门特医疗补助的报销范围是怎样规定的?

答:按照全省门特数据管理标准和省级平台要求,结合基本医疗保险“三个目录”和我市实际,根据《办法》建立了门特病种用药、诊疗项目、服务设施、医用材料目录库,参保人员在其选定治疗机构治疗补助病种且属于我市门特药品、诊疗项目、服务设施、医用材料目录库范围内的合理医疗费,按规定予以报销。

十六、我市定点医疗机构如何申请成为门特治疗机构?

答:《办法》规定我市门诊特殊疾病实行治疗机构管理,符合条件的医保定点医疗机构须书面提出申请成为治疗机构,经医保结算关系所在经办机构现场核实、综合评定后予以确认,并报所属医保行政部门备案,及时向社会公布。经办机构对治疗机构实行协议管理,通过协议明确医疗服务要求、费用控制、违规处理等。

十七、我市取得门特医疗补助资格的参保人员如何选择定点治疗机构?

答:我市对取得门特医疗补助资格的市内和长期异地居住(工作)参保人员,均实行定点治疗门特补助病种疾病,参保人员须按要求选择治疗机构。

(一)按照就近方便原则,参保人员应在申请认定病种资格时,结合将来治疗需要按病种分类可分别选定一家治疗机构作为门特就诊机构,其中,市内居住(工作)参保人员,应在本市范围内的治疗机构中选定一家作为门特就诊机构;办理了长期异地居住(工作)登记备案的参保人员,应在备案居住(工作)地选定一家当地医保定点医疗机构作为门特就诊治疗机构。

(二)参保人员选定的治疗机构原则上一年内不得变更。如确有特殊情况且理由充分,可向所属医保经办机构提出变更申请,经审核符合规定的方可予以变更。

(三)鼓励参保人员选择治疗机构中的基层医疗机构作为门特就诊机构。

十八、我市取得门特医疗补助资格的参保人员如何在治疗机构门特就医?

答:我市取得门特医疗补助资格的参保人员,须持本人社保卡到选定的治疗机构就诊。参保人员患补助病种疾病需住院治疗的,住院期间不得产生该病种的门诊医疗费用。

参保人员不在选定的治疗机构就诊,以及治疗不属于补助病种的药品、诊疗等门诊费用,医保统筹基金不予支付。

十九、取得门特医疗补助资格的参保人员因较长时间外出如何就医开药?

答:可以在外出居住地选择一家医疗保险定点医院就医开药,留存好就医发票、处方、检查报告单、门诊费用清单在每年1月、7月的上旬,将此前就医的门特医疗费报账资料交单位初审后报所属地医保经办机构办理结算。

二十、取得门特医疗补助资格的参保人员需要外购药或检查的如何办理?

答:参保人员在门特治疗期间,原则上不得到其他医疗机构(包括零售药店)购药或检查。但因本人选定的治疗机构条件限制需到其他治疗机构购药或检查的,须由治疗机构的经治医师提出意见,填写《攀枝花市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外购药申请表》或《攀枝花市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外出检查申请表》,经治疗机构医保业务管理部门鉴章确认,并到所属医保经办机构批准后,方可购药或检查。相关费用交单位到所属医保经办机构按规定每半年集中报销结算一次。

二十一、我市参保人员发生的哪些门特医疗费医保统筹基金不予支付?

答:我市参保人员发生下列情形的门特医疗费,基本医疗保险统筹基金不予支付:

(一)未通过资格认定的病种产生的门诊医疗费用;

(二)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

(三)未经所选定的治疗机构同意及所属医疗保险经办机构登记备案产生的外购药或外检医疗费用;

(四)超出资格认定病种的用药、诊疗等范围和治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

(五)应由公共卫生负担的门诊医疗费用;

(六)超出我市门特病种的药品、诊疗项目、服务设施、医用材料目录库范围外的门诊医疗费用;

(七)超过统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用;

(八)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

二十二、取得门特医疗补助资格的市内参保人员如何结算门特医疗费?

答:取得门特医疗补助资格的市内居住(工作)参保人员诊治门特第一类补助病种的,实行治疗机构前台即时结算,不再并入普通住院清算,其中,尿毒症透析患者与治疗机构协商也可以约定一个月结算一次费用,治疗机构须将情况汇总上报结算关系所在地医保经办机构备案;参保人员诊治门特第二类补助病种的,一律实行治疗机构前台即时结算。

参保人员发生符合《办法》规定的门特医疗费,属于医保统筹基金支付的部分由医保经办机构定期与治疗机构结算,个人负担部分由本人用个人账户资金或现金支付。

二十三、取得门特医疗补助资格的市外长期异地居住(工作)参保人员如何结算门特医疗费?

答:取得门特医疗补助资格且办理了长期异地居住(工作)登记备案的参保人员,原则上参保人员应持社保卡在备案地已与我省省级平台联网的治疗机构诊治补助病种,一律实行治疗机构前台异地就医即时结算,发生符合《办法》规定的门特医疗费,属于医保统筹基金支付的部分由治疗机构定期与医保经办机构结算,个人负担部分由参保人员与治疗机构结算。

参保人员在备案地未联网的治疗机构门诊治疗补助病种,其补助病种的门特医疗费由个人垫付后,到所属医保经办机构按规定每半年集中报销结算一次,其中,取得第一类门特补助病种资格的,可每季度报销结算一次。

二十四、我市哪些参保人员可以异地门特就医联网即时结算?

答:按参保地现行政策取得门诊特殊疾病补助资格的参保人员,我市为取得门诊特殊疾病补助资格的城镇职工医保和城乡居民医保的参保人员。需要特别说明的是:异地门特就医联网即时结算的开通,并不意味着所有参保人员持社会保障卡都可以在全省范围内任意医疗机构门诊就医并在前台即时报销费用。只有同时具备以下三个条件的参保人员,到异地门特联网的定点医疗机构就医,才能在异地指定医疗机构前台即时结算费用:

一是已经办理了长期异地居住(工作)登记备案手续的(含门特就医医院备案);二是已经按参保地现行政策取得门诊特殊疾病补助资格且相关病种纳入省级平台管理的;三是已经办理社会保障卡且激活了异地就医即时结算功能的。

二十五、如何查询我省已开展异地门特就医联网即时结算医院的信息?

答:我省自2016年5月1日启动实施异地门特就医联网即时结算业务以来,各市(州)纳入异地门特联网的定点医疗机构逐步增多,具体联网机构名单可通过攀枝花市医疗保障局官网查询(http://ylbzj.panzhihua.gov.cn/index.shtml)。

二十六、取得门特医疗补助资格的市外参保人员在联网医院不能办理即时结算时如何处理?

答:参保人员如遇不能办理即时结算时应及时向就诊医院查询原因,如因网络中断等系统原因暂时无法结算的,可等待故障排除后,再行结算;如因系统维护等原因导致长时间无法即时结算的,或因异地门特定点治疗机构条件有限等特殊原因,确需到其他的定点医疗机构就诊,需向所属医保经办机构申请,经同意后可先行垫付费用,再按规定每半年集中一次到所属医保经办机构按规定报销。

二十七、取得门特医疗补助资格的参保人员个人垫付的门特医疗费如何报销?

答:取得门特医疗补助资格的长期异地居住(工作)参保人员经所属医保经办机构同意个人垫付门特医疗费的,以及市内参保人员经医保经办机构同意外购药(外出检查)的,其补助病种的门特医疗费由个人垫付后,每年1月、7月的上旬,将此前半年的门特医疗费报账资料交单位初审后报所属地医保经办机构办理结算(取得第一类门特补助病种资格的,可每季度办理结算一次)。个体参保人员和因破产、改制等原因原单位已不存在的,报账资料由本人或代办人在规定时间内邮寄或送交至所属医保经办机构办理结算。

经审核应由医保统筹基金支付的费用,一律通过银行直接划转到参保人员留存的社保卡或银行账号上。

二十八、取得门特医疗补助资格的参保人员报销个人垫付的门特医疗费需提交哪些资料?

答:取得门特医疗补助资格的参保人员办理个人垫付门特医疗费用报销须提交如下资料:

(一)本人的社会保障卡(或身份证)复印件和银行账号复印件一份;委托代办的,须出示代办人身份证证件;

(二)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据报销联原件一份(盖鲜章)或电子发票一份(黑白电子发票须盖医药机构鲜章)

(三)门诊特殊疾病处方、检查报告单、医疗费用清单原件一份(盖鲜章);

(四)备案地治疗机构定点及医院等级证明一份(申报一类门特费用提供,若能通过网站查询的,可不提供);

(五)外购药的,还需提交《攀枝花市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外购药申请表》一份;外出检查的,还需提交《攀枝花市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外出检查申请表》一份。

二十九、我市参保人员门特就诊时,其补充保险、公务员医疗补助、大病保险等报销费用可否在治疗机构一并结算?

答:可以。取得门特医疗补助资格的市内和长期异地居住(工作)参保人员门特就诊时,实行定点治疗机构前台即时结算的,其补助病种的门特医疗费实行“一单制”结算,参保人员在其定点治疗机构发生的门特医疗费用,由基本医疗保险、公务员医疗补助等各险种支付的部分,一次性与定点治疗机构结算完毕。

三十、我市部分企事业单位的补充保险能否一起纳入门特结算?

答:不能,我市医疗保险尚未将企事业单位的补充保险统一经办,因此,只有部分企事业单位的市内参保人员在其定点治疗机构发生的的门特医疗费用,其单位的补充保险可以一次性与定点治疗机构结算完毕;长期异地居住(工作)参保人员需到原单位报销。

三十一、参保人员的门特医疗补助可否跨省异地结算?

答:跨省异地就医暂不能实现异地门特联网结算。

三十二、参保人员对门特医疗费用报销有疑问时如何处理?

答:我省异地门特就医即时结算实行“参保地待遇”,异地医疗机构不掌握其他市州的医疗保险报销政策。因此,我市市内、外参保人员,特别是长期异地居住(工作)的参保人员对门特医药费用报销有疑问时,可及时咨询我市所属医保经办机构,我市各级医保经办机构具体咨询电话为:

市医保事务中心:   0812-3300433  3353953

东区医保事务中心:    0812-2228659

西区医保事务中心:   0812-5556578

仁和区医保事务中心: 0812-2911875

盐边县医保事务中心: 0812-8658086

米易县医保事务中心: 0812-8178657