按照《关于定点医药机构年度考核有关事宜的通知》（攀医保〔2020〕96号）文件精神，市、县（区）两级医保经办机构依据《关于印发〈攀枝花市医疗保障定点医药机构年度综合考核办法实施细则（试行）〉的通知》（攀医保中心〔2020〕141号）要求，分别对辖区内定点医药机构2021年度医保协议履行等情况进行了考核，对年度内配合开展医保重点工作较好定点医疗机构进行了加分奖励。现将有关情况通报如下。

　　一、总体情况

　　2021年，市、县（区）医保部门按照权属划分，组织定点医药机构自查、医保经办机构检查工作程序，结合全年政策执行、协议履行情况，对定点医药机构基础管理、医保监管、市内联网费用审核、异地就医联网结算、药械集中采购、信息管理、诚信管理等方面，综合专项检查、飞行检查和日常监督审核结果等相关数据进行综合考核，并对重点工作、创新性工作完成较好的定点医疗机构进行了加分。经考核，全市共179家定点医疗机构、460家定点零售药店纳入医保协议年度考核，其中定点医疗机构合格及以上等次176家、基本合格3家，定点零售药店合格及以上等次460家，45家定点医疗机构获得了加分奖励。

　　二、年度考核结果

　　（一）定点医疗机构。2021年全市纳入年度考核的定点医疗机构179家，合格等次以上占比100%。其中盐边县社区卫生服务中心等70家定点医疗机构考核分值在90分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市妇幼保健院等71家定点医疗机构考核分值在89.5～80分之间，考核等次为合格；攀枝花市中心医院等35家定点医疗机构考核分值在79.5～65分之间，考核等次为合格；攀枝花市第二人民医院等3家医疗机构考核分值在65～60分之间，考核等次为基本合格。（见附件1）

　　（二）定点零售药店。全市纳入年度考核的定点零售药店（含国家谈判药品单行支付定点供药机构）460家，合格及以上考核等次占比100%。其中四川鸿翔一心堂医药连锁有限公司盐边新九二店等246家定点零售药店考核分值在90分以上，考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市敬仁堂医药连锁有限责任公司仁和三店等199家定点零售药店考核分值在89～80分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；攀枝花好仁堂医药连锁有限公司米易惠民药店等15家定点零售药店考核分值在79～70分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金。（见附件2）

　　（三）加分情况。2021年度，为推动和促进定点医疗机构开展医保重点和专项工作，对医保重点工作、支付方式改革、药械集中采购、异地就医直接结算、医疗质量管理、医保电子凭证推广应用等6方面进行了加分奖励，经定点医疗机构申请、县（区）医保经办机构初审、市医保经办机构综合评定，报市医保局研究同意，对攀枝花市中心医院等45家有住院条件的定点医疗机构进行加分奖励（见附件1）。加分奖励分数与年度考核得分一并计算，作为定点医疗机构缴纳年度考核违约金计算依据，和2021年纳入病组点数法付费的定点医疗机构年度清算系数之一。（见附件3）

　　三、存在的主要问题

　　定点医疗机构多数能够按照医保政策规定和医保服务协议约定提供医疗服务，医保管理机构健全，配备专兼职管理人员。在规定时间内按要求领取、签订、返还服务协议。为异地就医参保人员提供即时结算服务。信息管理系统基本健全，并专设医保系统数据接口，按要求传输数据。严格遵守法律、法规、规章，严格执行医保服务医师诚信管理相关规定。

　　定点零售药店能按要求进行店内分区摆放，配备专兼职医保管理人员，定期对刷卡联网设备进行信息安全排查，安装“攀枝花市药店MIS管理与医保监控系统”。

　　全市共92家定点医疗机构、154家定点零售药店因查实违约行为被做出限期整改、暂停支付、拒付费用、暂停协议、暂停刷卡业务、支付违约金等处理，不同程度存在以下问题。

　　（一）定点医疗机构。突出存在的共性问题：大部分定点医疗机构医保电子凭证结算率低于10%。其他具体问题为：

　　1.基础管理。一是政策未落实到位。部分定点医疗机构未公示监督举报投诉电话、就医流程、医保政策、宣传海报；未建立健全医疗保险内部管理制度、无收费标准；未履行家庭医生签约服务。二是台账未完善到位。部分定点医疗机构大额台账登记不全或未建立大额台账登记簿；票据未按要求存档。三是宣传培训不到位。部分定点医疗机构未按规定开展医保培训工作；工作人员不熟悉医保政策。四是协议执行不到位。部分定点医疗机构信息变更未在规定时间申请变更备案；未在规定时间返还协议。

　　2.医保监管。一是违规收费。存在让参保人员住院期间到门诊缴费的问题；存在超量收费、重复收费、超标准收费、超医嘱收费、无医嘱收费、分解收费、虚计费用、打包收费的问题；存在串换项目收费的问题。二是违规用药、检查、治疗。存在超药品限制使用范围、超医保支付政策范围用药的问题；存在重复检查、无指征检查、将部分检查项目作为科室常规检查的问题；存在低指征入院、体检式入院、分解住院的问题；存在检查和治疗与疾病病情不符、过度治疗的问题；存在提供其他不必要医疗服务的情况。三是高套点数升级诊断。存在高套病历升级诊断的问题。四是账实不符、书写不规范。存在医疗文书记录、诊疗情况、票据、费用清单等与患者实际使用不符的问题；存在病例书写不规范的问题。五是进销存不完善。存在进销存台账、进销存管理信息系统不完善的问题；进销存比例超协议约定值。六是超范围刷卡。存在使用基本医疗保险个人账户资金刷卡支付基本医疗保险政策规定范围外的费用。

　　3.市内联网费用审核。目前我市智能审核系统审核规则共31条，违反限定适应症、出院带检治、非基本医疗保险目录、超限定频次、超适应症诊疗项目五种违规行为发生次数最多，限儿童、重复收费、限定就医方式等超限治疗违规行为也存在。部分定点医疗机构存在未按时提交上月医疗费用的情况。

　　4.异地就医联网结算。一是个别定点医疗机构未设置异地就医标识标牌或未开辟异地就医宣传专栏。二是部分定点医疗机构智能审核和人工抽审异地就医费用违规。

　　5.药械集中采购。一是存在中选药械采购和使用低于非中选药械采购和使用的情况。二是存在预付协议不规范、未在规定时间参加集采报量的情况。

　　6.信息管理。一是未在医保局备案信息管理人员名单。二是未在门诊大厅显著位置张贴医保电子凭证宣传栏。三是存在向参保人员错误解释网络问题，推诿为医保局断网。四是部分定点医疗机构工作人员未积极引导参保人员通过微信等渠道激活医保电子凭证。

　　（二）定点零售药店。突出存在的共性问题：一是定点零售药店工作人员不熟悉医保政策。二是未在显著位置悬挂标识标牌。未设置异地购药标识标牌。三是无特殊情况未按时申报上月参保人员刷卡购药费用。其他具体问题为：

　　1.基础管理。一是未按规定进行店内设置。二是未按规定参加医保经办机构组织的会议。三是未配备专（兼）职管理人员。四是大额台账登记混乱。五是医保宣传资料摆放杂乱，部分宣传资料已过期。

　　2.医保监管。一是医疗器械分区摆放不规范，未与其他商品分区摆放。二是违规刷卡销售保健品。三是购销存管理不规范，进销存比率超协议约定值。四是个别定点零售药店药品标价与售价不一致。五是个别定点零售药店上传刷卡购药药品明细与参保人员实际购药药品明细不一致。

　　3.费用审核结算管理方面。一是未完整上传数据。二是部分定点零售药店清算表上未盖章。

　　4.异地购药联网结算。一是未开辟异地就医宣传专栏或异地就医宣传专栏无相关资料。二是未向参保人员提供费用结算相关资料。三是个别定点零售药店不配合医保事务中心核实医疗费用相关情况。

　　5.信息系统管理。一是未按要求实时上传明细数据。二是因网络故障造成参保人员刷卡故障未主动解决问题。三是部分定点零售药店医保电子凭证结算率低于10%。

　　四、下步工作要求。

　　（一）按规处理，积极运用考核结果。市、县（区）医保经办机构要严格按照服务协议及年度考核结果对定点医药机构进行评分，通报考核结果、负面清单，准确运用考核结果，及时收缴违约金，并将考核结果与定点医药机构服务协议续签、病组点数法付费的年度预算总额预付比例、病组点数法年终清算系数挂钩。

　　（二）加强培训，严格履行服务协议。市医保事务中心要加强对县（区）医保经办机构服务协议的指导培训，明确各项考核指标与违约行为，确保县（区）医保经办机构正确理解、正确运用服务协议条款。市、县（区）医保经办机构要加强对权属管理定点医药机构服务协议的培训，正确解读、正向引导，确保定点医药机构熟知协议条款与违约行为，严格履行服务协议。

　　（三）强化审核，维护医保基金安全。市、县（区）医保经办机构要依托智能审核辅助系统和数据分析，强化对定点医药机构的日常监督、日常审核，规范医疗服务行为，维护基金安全。各定点医药机构要加强行业自律，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金。

   　附件：1.2021年攀枝花市部分定点医疗机构考核分数表（80分以下）

　　          2.2021年攀枝花市部分定点零售药店考核分数表（80分以下）

　　          3.2021年有住院条件定点医疗机构加分情况表

　　攀枝花市医疗保障局

　　2022年6月13日

　　
附件1

　　2021年攀枝花市部分定点医疗机构考核分数表（80分以下）

　　
附件2

　　2021年攀枝花市部分定点零售药店考核分数表（80分以下）

　　
附件3

　　2021年有住院条件定点医疗机构加分情况表