各县（区）医保局，市医保事务中心，各有关医疗机构：

为贯彻落实《四川省医疗保障局关于开展2022年度医疗机构制剂目录调整工作的通知》要求，按照我市调整医疗机构制剂目录工作方案安排，现将2022年有关医疗机构制剂目录调整申报事宜通知如下。

一、申报对象

全市拟将医疗机构制剂纳入全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围（以下简称“基金支付范围”）的定点医疗机构。

二、申报条件

（一）申请纳入基金支付范围的医疗机构制剂应当取得省药品监督管理部门注册批准文号或应用传统工艺配制的中药制剂备案号（以下简称“备案号”），并同时符合以下条件。

1.临床必需、安全有效、价格合理；

2.基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金可承受；

3.具有治疗作用且临床应用1年及以上的；

4.在国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维护成功，并取得医疗机构制剂国家统一代码的。

（二）下列医疗机构制剂不纳入基金支付范围。

1.主要起滋补、保健作用的制剂；

2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的制剂；

3.用于预防和避孕的制剂；

4.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的制剂；

5.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的制剂；

6.酒制剂、茶制剂、各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

7.基本医疗保险药品目录规定不得纳入基金支付的中药饮片制成的单味药制剂；

8.其它不符合国家和我省有关法律规范或政策规定的制剂。

对拟纳入四川省基金支付范围的医疗机构制剂（包括已经纳入我市基金支付范围的医疗机构制剂）均应符合上述条件，并按规定进行申请。省医疗机构制剂目录正式发布实施后，我市现有医疗机构制剂目录同步作废。

三、申报资料

（一）医疗机构制剂纳入基金支付范围的申请报告；

（二）拟纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表（附件1）；

（三）《医疗机构执业许可证》正副本复印件、《医疗机构制剂许可证》正副本复印件，如委托配制的，提供医疗机构制剂委托配制证明材料；

（四）有效的医疗机构制剂注册批准证明文件或备案公示证明文件；

（五）医疗机构制剂法定检验报告书和说明书（该检验报告书应为五年内省药品检验研究院或市药品检验所出具的报告）；

（六）医疗机构制剂的配制成本及其佐证材料（包括医疗机构制剂配制成本报告以及原材料、辅料、包装材料、水电、人员工资、设备折旧等成本相关材料）；

（七）根据实际情况要求提供的其他相关材料。

四、申报要求

（一）申报时间。申报自本通知发布之日起至2022年6月6日止，逾期不再受理。

（二）申报地点。定点医疗机构按权属向所在辖区医保局申报。各县（区）医保局收齐资料后报送市医保局医药服务与价格管理科。市本级医疗机构直接报市医保局。

（三）报送要求。所有申报资料一式3份，资料属复印件的，需注明“复印件与原件一致”签字加盖单位公章。纸质材料报送至攀枝花市东区攀枝花大道东段512号劳动大厦421室，电子文档发送至邮箱pzhyyfwjgk@qq.com。

（四）其他事项。定点医疗机构应如实提供申报资料，如弄虚作假或隐瞒有关情况的，将取消其申报资格，后果由申报单位自行承担。此次报名采取现场申请的方式，不收取报名机构任何费用，不接受邮寄、传真等其它申报方式。

附件：1.拟纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表

2.制剂成本构成表（内部配制）

3.制剂成本构成表(第三方代工)

攀枝花市医疗保障局

2022年5月24日