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攀枝花市医疗保障局关于通报2020年第一批医保典型违规违约案例的通知

发布时间:2020-10-21     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

各县(区)医保局,市医保事务中心、信息中心,各定点医药机构,参保人员:

2020年,按照省、市整体部署,通过开展医保基金监管专项治理、打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动现场检查,和市医保局组织的飞行现场检查,对医疗机构自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金行为,依法依规依约顶格处理,并公开曝光,达到曝光一批警醒一片的目的,形成人人参与、人人喊打的社会共治氛围,持续保持打击欺诈骗保、维护基金安全高压态势。

一、攀钢集团总医院违规违约案

2020713日医疗保障基金专项治理现场检查,发现攀钢集团总医院患者张某就医被诊断为颈动脉硬化,病情轻,无住院指征收入住院,存在无指征住院的违规行为,违反《服务协议》第二十三条【入院出院】,涉及违规金额2894.68元。根据《服务协议》第七章第六十八条规定,追回违规费用共计2894.68元,处违约金5789.36元,并予责成限期整改的处理。

二、十九冶职工医院违规违约案

2020716日医疗保障基金专项治理现场检查,发现十九冶职工医院患者雍某转科办理出院后再入院。经核实,患者第一次住院治疗消化系统疾病的费用,主诊断选择了卵巢囊肿,分入女性生殖系统其他疾患病组,高套点数,且结算上传病案主诊断为卵巢囊肿。说明临床医生早已明确本次的住院的主要治疗目的,并对危害程度最大、消耗资源最多的疾病做出了判断。为控制费用,将卵巢囊肿手术治疗转入第二次住院,分解住院。存在分解住院的违规行为,涉及违规金额10182.38元。违反《服务协议》第二十三条【入院出院】,根据《服务协议》第七章第六十八条规定,追回违规费用10182.38元,处违约金20364.76元,并予责成限期整改的处理。

三、市第三人民医院违规违约案

202079日医疗保障基金专项治理现场检查,发现市第三人民医院患者汤某就医被诊断为急性支气管炎,病情轻,收入住院,存在低指征入院的违规行为,违反《服务协议》第二十三条【入院出院】,涉及违规金额1158.50元。根据《服务协议》第七章第六十八条规定,追回违规费用共计1158.50元,处违约金2317.00元,并予责成限期整改的处理。

四、市中西医结合医院违规违约案

202076日医疗保障基金专项治理现场检查,发现市中西医结合医院转科患者周某先办出院后马上办理入院。经核实,患者两次住院为同一治疗过程,该院为控制该笔住院费用,人为将总费用14228.75元,分解为6790.19元和7438.56元,存在院内分解的违规行为,违反《服务协议》第二十三条【入院出院】,涉及违规金额14228.75根据《服务协议》第七章第六十八条规定,追回违规费用14228.75元,处违约金28457.50元,并予责成限期整改的处理。

五、市中心医院违规违约案

202077日医疗保障基金专项治理现场检查,发现市中心医院新生儿科将新生儿喂食串换为胃管置管术的情况,涉及患儿26814人次,存在串换收费项目的违规行为,违反《服务协议》第二十五条【就诊记录】,涉及违规金额80442.00。根据《服务协议》第七章第六十八条规定,追回违规费用80442.00元,处违约金160884.00元,并予责成限期整改的处理。

六、盐边县格萨拉中心卫生院违规案

2020616日医疗保障基金专项治理现场检查,发现盐边县格萨拉中心卫生院存在病历逻辑性错误的情况。经核实,患者李某,64岁,因急性扁桃体炎住院治疗,但病历中病史描述为患儿自觉发热......”、病程记录中描述儿童急性起病......”患者体重为18KG”。说明临床医生在病历书写时,简单的进行复制粘贴,人为造成虚假病历记录,属违规行为,涉及违规金额604.75元。违反《服务协议》第二十五条【就诊记录】,根据《服务协议》第七章第六十八条规定,追回违规费用604.75元,处违约金1209.50元,责成限期整改的处理,并联合主管部门对医院院长、副院长、医生进行约谈。

七、米易县白坡彝族乡卫生院违规案

2020730日医疗保障基金专项治理病历检查中,发现米易县白坡彝族乡卫生院存在入院指征把关不严的情况。经核实,患者阿某,因女性盆腔炎住院治疗,症状轻,无合并症,无高危因素,一般情况良好,查体阳性体征不明显,根据临床诊疗规范,适用于门诊口服药物治疗,属低指征入院,涉及违规金额386.50元。违反《定点医疗机构服务协议》第二十三条【入院出院】,根据《服务协议》第七章第六十八条规定,追回违规费用386.50元,处违约金773.00元,责成限期整改的处理。

 

 

攀枝花市医疗保障局

20201021