各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心、信息中心：

为进一步加强我市医保服务协议管理工作，规范定点医药机构服务行为，根据《社会保险法》《省医疗保障局关于转发〈国家医保局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知〉的通知》（川医保发〔2018〕4号）、《关于印发＜四川省医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）＞＜四川省医疗保障定点零售药店服务协议范本（试行）＞的通知》（川医保发〔2019〕26号）等文件精神，结合本地实际，我局制定了《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（医院类）》《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（门诊部类）》《攀枝花市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（试行），现印发给你们，并提出如下要求，请一并遵照执行。

一、完善服务协议提高管理水平

（一）提高协议管理水平。与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理，是规范定点医药机构服务行为、维护参保人员基本权益、确保基金安全的根本措施和主要抓手，是加强定点医药机构管理的基本形式。各县（区）医疗保障局、市医疗保障事务中心、信息中心要充分认识到协议管理的重要性，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等环节严格把关，加强监督，不断提高协议管理水平。

（二）规范协议管理形式。按照省医疗保障服务协议范本进行修订完善，制定了我市定点医药机构服务协议（试行），根据定点医药机构类型和服务能力、费用结算以及管理要求，在签订主协议的同时，必须同步选择签订相应的补充协议，对“医院、乡镇卫生院、开通住院业务的社区卫生服务中心类”、“门诊部、诊所、社区卫生服务中心（站）类”、“零售药店”等不同机构类型的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、违约处理、付费方式、行为监管、异地就医、医保医生等进行明确约定，确保协议管理全面、科学、精准、可操作。

（三）实行定点动态化管理。优化医疗（生育）保险定点前置条件，不得设置无法律依据的限制性条件，不得将医药机构的举办主体、经营性质、规模和等级等作为定点的前置条件，为各类性质的医药机构营造公平的市场竞争环境。对医疗（生育）保险定点医药机构实行动态化管理，及时受理各类医疗机构提出的医疗（生育）保险和异地就医结算直接结算定点申请。各类医药机构正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。

二、依法实施管理强化契约精神

（一）增强依法依规管理意识。各县（区）医疗保障局，市医疗保障中心、信息中心要增强依法依规管理意识，支持定点医药机构依法经营。市、县（区）医保经办机构要严格履行职责，加强对定点医药机构协议执行情况的监督，控制医疗费用不合理增长，将不定时的检查定点医药机构履行服务协议情况作为常态化工作。

（二）加强协议培训严肃协议执行。市医疗保障事务中心要加强对县（区）医保经办机构服务协议的指导培训，正确解读协议条款，正向引导，明确各项考核指标与违约行为，明确协议有效期。市、县（区）医保经办机构要加强对权属管理定点医药机构服务协议的培训。定点医药机构违反协议条款的，应依据协议约定严肃处理，强化服务协议对定点医药机构的约束作用，不得因各种原因“打折扣”、“讲条件”、“开后门”，不得“选择性”的进行处罚，确保公平、公正、透明的执行服务协议。

三、完善定点医药机构退出机制

对《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）明确的定点医药机构的6种违约行为、定点零售药店的7种违约行为，一律解除协议，被解除协议的定点医药机构3年内不得申请医保定点，提高违规违约成本，激发定点医药机构严格执行医保法规政策的内在自觉性。市、县（区）医保经办机构不得纵容违法违规行为，对涉嫌欺诈骗保的应及时移交医保行政部门进一步处理。

四、严格履职尽责把握时间节点

（一）明确协议签订要求。按照权属管理要求，市、县（区）医保经办部门要严格履职尽责，分别负责并积极组织开展辖区内服务协议签订，按时开展服务协议培训。

《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（医院类）》每两年签订一次。《攀枝花市基本医疗保险补充协议》须同时签订，每年定期签订或者新增、修改部分以补充协议的形式协商一致后及时签订。

《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（门诊部类）》《攀枝花市基本医疗保险定点零售药店服务协议》每年签订一次。

（二）把握协议签订时间。市、县（区）医保经办部门要提前谋划，早做安排，应于每年底之前完成下一年度协议签订工作。《攀枝花市医疗保障定点医药机构服务协议签订情况表（年度）》，纸质盖章和电子版于每年1月31日前一式两份分别报市医疗保障事务中心、信息中心。市医疗保障事务中心汇总后报市医疗保障局医药服务与监管科备案。

各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心、信息中心在执行协议过程中遇到的问题、情况，及时向市医疗保障局报告。

本通知试行两年，如国家、省与本通知规定不一致从其规定。《关于进一步加强医保服务协议管理有关工作的通知》（攀医保〔2019〕55号）不再执行。

 

附件：1.攀枝花市医疗保障定点医药机构服务协议签订情况表（年度）（另发）

2.《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》（医院类）

3.《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》（门诊部类）

4.《攀枝花市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（试行）

                      

攀枝花市医疗保障局

                         2020年3月9日

（联系人：孟瑶，李欣；联系电话：3886626，3529966）

附件2

攀枝花市医疗保障

定点医疗机构服务协议（试行）

（医院、乡镇卫生院、开通住院业务的社区卫生服务中心类）

（           年度）

 

 

甲方（经办机构）： _________________  

地址：__________________      ______

邮政编码：____                 _____

联系电话：______________    _  _____

 

乙方（医疗机构）：____________   _____

编码：__________________      _____

地址：__________________      _____

邮政编码：____                 _____

联系电话：______________    _  _____

 

 

 

为保证基本医疗、生育保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，维护医保基金安全，促进基本医疗、生育保险可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139号）、《关于印发＜四川省医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）＞＜四川省医疗保障定点零售药店服务协议范本（试行）＞的通知》（川医保发〔2019〕26号），以及《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）、《关于城镇基本医疗保险医疗机构定点服务管理有关问题的通知》（攀人社发〔 2015〕 340 号）等法律法规和相关政策、经办要求，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险、生育保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条【基本准则】甲乙双方应认真贯彻国家、四川省和攀枝花市有关基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，以下简称医疗保险）、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费政策和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条【服务对象】乙方提供医疗服务的对象包括：攀枝花市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和来攀异地就医的参保人员。

第三条【服务类别】乙方可开展的服务类别为（下面□内许可的业务画○、不许可的业务画×）：

1.□城镇职工基本医疗保险普通门诊

2.□城乡居民基本医疗保险门诊统筹

3.□门诊特殊疾病一类

4.□门诊特殊疾病二类

5.□门诊特殊疾病三类（开展城乡居民高血压、糖尿病服务，简称“两病”）

6.□住院

7.□城镇职工生育（生育门诊、生育住院）

8.□城乡居民生育（生育门诊、生育住院）

9.□儿童先心病救助治疗

10.□儿童白血病救助治疗

11.□精神专科门诊治疗

12.□精神专科住院治疗

13.□国家谈判药品（单行支付药品）、高值药品认定服务

14.□国家谈判药品（单行支付药品）、高值药品治疗服务

15.□特殊门诊（离休、六级伤残、照顾）

16.□省内异地联网普通住院

17.□跨省异地联网普通住院

18.□省内异地联网门诊特殊疾病

19.□省内异地联网普通门诊

20.□服务结算等级（□三级□二级□县级二级□一级及未定级□基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

21.□项目收费等级（□三甲□三乙□二甲□二乙□二乙下浮10%）

22.□其他业务

乙方所提供的医疗服务应符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。乙方因违反服务协议约定受到暂停协议处理的，在已签订的服务协议年度内不能申请新增医疗保险服务类别。

第四条【共同约束】甲乙双方应当依照国家、四川省及攀枝花市有关规定，正确行使职权，有权监督对方执行有关规定和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化的建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医保服务质量等方面的投诉应当及时核实处理。

第五条【甲方权利】（一）有权对乙方及其医保服务医生的医疗保险服务行为和基本医疗保险、生育保险基金支付情况进行监督检查。

（二）根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，有权通过业务经办、统计、调查获取医疗保险服务所需的数据。

（三）有权向社会公布参保人员在乙方就医发生的基本医疗保险、生育保险费用结算情况。

（四）有权委托具备资质的第三方机构对乙方的基本医疗保险、生育保险业务收支等情况进行审计。

（五）有权对乙方的违约行为进行查处,根据违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，分别采取约谈、警示通报、限期整改、暂停支付、拒付费用、暂停协议、解除协议、追回违规获取的医疗保险基金、要求乙方支付违约金、报请医疗保障行政部门进一步处理等相应方式处理。

（六）甲方有权调取、查看、复印乙方住院病历、发票等有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供有关资料，不得推诿、拒绝和弄虚作假。

第六条【乙方权利】（一）有权在规定时间内获得参保人员医疗费用中应由基本医疗保险、生育保险基金支付的费用。

（二）有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明,有权申请复核和评审。

第七条【甲方义务】（一）及时向乙方通报攀枝花市基本医疗保险、生育保险相关规定和管理制度、操作规程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强基本医疗保险、生育保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由基本医疗保险、生育保险基金支付的医疗费用。

（三）组织乙方有关人员培训。

（四）通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展基本医疗保险、生育保险宣传。

第八条【乙方义务】（一）依据法律法规、医疗保障、卫生健康等行政部门的有关规定和本协议的约定，按照卫生健康行政部门批准的执业许可范围为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

（二）按照卫生健康行政部门规定配备相应人员和设备设施，规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量。

（三）乙方应当建立健全医保管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。在相关科室配备医疗保险协管人员，负责及时处理参保人员在就医方面遇到的问题。

（四）制定医院医保管理配套制度及履行协议的具体措施，建立健全医保工作定期总结分析制度、信息反馈制度和内部对违规违约的处理制度，对本机构的医保管理情况、服务协议执行情况、医疗保险基金支付情况等定期自查，相关资料存档备查。

（五）严格执行有关票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，不得将票据转让或转借给其他单位和人员使用。

（六）在本机构显要位置悬挂“攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构”和“医疗保障基金监督举报电话”标牌，通过宣传栏、电子屏等向参保人员宣传基本医疗保险、生育保险主要政策、就医流程及本协议的重点内容；设置医疗保险服务窗口和意见箱，为参保人员提供查询医疗费用和打印医疗费用清单、医疗保险结算单据等服务。

（七）定期（一个自然年度不少于两次）对本机构职工进行基本医疗保险、生育保险相关法律、法规、政策培训，强化新职工的培训，相关资料存档备查。

（八）向甲方提供与基本医疗保险、生育保险有关的材料，实时传输参保人员就医、结算、出院情况及其他相关信息，保证提供的材料和信息的真实、准确、完整。因乙方提供不实资料、传输虚假数据所导致的经济和法律责任由乙方全部承担。

（九）为参保人员提供相关的咨询服务，做好解释，正向引导；积极配合甲方开展举报投诉查处和参保人员信访回复工作。因乙方误导宣传、错误解释、推诿病人、损害参保人员权益等情况致使病人投诉、上访的，由乙方负责妥善处理，承担相关费用，并将处理情况及时告知甲方；造成群访、缠访或严重影响的，承担相应后果。

（十）在规定时间内按要求领取、签订、返还各类服务协议以及甲方要求报送、提交的其他资料。

（十一）按要求参加医保部门组织的宣传、培训及相关会议。

（十二）积极配合甲方根据医保基金状况和管理需要约定的医保付费方式。

第九条【分级管理】甲方根据日常管理以及年度考核结果等对乙方进行分级评价与分级管理。评级结果与医疗费用审核结算、激励约束等措施挂钩。

第十条【财会管理】乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理，确保会计核算资料的真实性和完整性。

乙方应设立专门的财务机构，并配备专业人员担任会计、出纳工作。不具备条件的，应委托经批准设立从事会计代理记账业务的中介机构代理记账。

第十一条【购销存台账管理】乙方购入的药品及耗材，应建立购销存登记制度，建立相应购销存台账及购销存管理信息系统，保存真实完整的药品、耗材、器械、设备等购销记录，并留存购销发票和凭证，保证真实、可追溯，台账保存2年备查。

药品购销记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、购（销）数量、购（销）价格、购（销）金额、购（销）单位、生产日期、购进日期、有效期、批准文号及市场监管部门规定的其他内容，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。不能全部列明的，应当附销售货物或者应税劳务清单，并加盖供货单位发票专用章、注明税票号码。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。发票按有关规定保存。

物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记录必须注明相关明细信息。

乙方药品、耗材上传到医保结算系统中的数量不得大于其HIS系统中医保销售数量。

甲方可根据乙方购销存数据，进一步核实数据异常情况，判定行为性质进行相应处理。

甲方根据我市医保支付方式改革的深入变化和管理需求，适时调整乙方购销存比率、申报数量与销售数量比率等纳入协议管理约定，具体由甲、乙双方签订的补充协议另行约定。

第十二条【结算账户与现金管理】各项收支按照攀枝花市医疗保险管理局《关于进一步加强医保定点医疗服务机构规范管理工作的通知》（攀医保〔2016〕38号）要求办理。

（一）乙方应按照中国人民银行的规定选择一家银行的一个营业机构开立一个基本存款户，用于办理日常转账结算和现金收付。根据业务需要，可在其他银行的一个营业机构开立一个一般账户，该账户可办理转账结算和存入现金，但不能支取现金。乙方不得将以个人名义开设的银行储蓄账户用于本单位的转账结算和现金收付。

（二）乙方可保持一定限额的库存现金，原则上以3天至5天的日常零星开支所需核定库存现金限额。

（三）乙方现金的使用，应当按照中国人民银行《现金管理暂行条例》的规定范围使用，现金使用范围外的收支都应通过银行账户进行转账支付。严禁直接使用现金支付方式结算各项药品、耗材购置款项。

第十三条【变更备案管理】本协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人、经营者（限个体工商户）、经营地址、医疗机构级别、诊疗科目、科室、床位数、主要医疗设备设施、银行账户、医保管理服务部门负责人等基础信息发生变更的，应在变更后30日内，向甲方申请变更备案，并提供批准变更文件（或证照）的原件、复印件及甲方要求的其他资料。

对有收费项目的，经医疗保障行政部门批准的，乙方应按本市医疗保险相关规定进行备案。经甲方审核符合备案规定的，从备案之日起发生的费用按规定纳入医疗保险支付。未备案或经甲方审核不符合备案规定的，不得纳入医疗保险支付。

乙方发生下列情形之一的，甲方不受理其变更备案业务：

1.乙方因违规违约处于暂停协议处理期间的；

2.乙方涉嫌违规违约处于调查处理期间的；

3.乙方因违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表、负责人等方式提出变更备案申请的；

4.法律、法规及省、市医疗保险政策规定不予变更备案的。

第十四条【医保服务医师】甲方按照国家、省、市相关要求，适时推进医保服务医师管理和建立医保服务医师库。乙方严格按照《攀枝花市医保医师诚信服务协议管理实施意见》（攀医保〔2018〕100号）的要求建立医保医师信息，开展医保医师维护管理，建立健全配套制度和措施，负责代表或督促乙方医保医师签订《攀枝花市医保医师诚信服务协议》。

第十五条【总额控制管理】按照《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（攀办发〔2018〕23 号）和职能部门规定，甲方按照医疗保险基金收支预算对本市医疗保险付费实行总额控制管理。

第十六条【分担机制】甲方与乙方建立医疗保险基金风险分担机制。

第十七条【谈判机制】甲方与乙方通过建立协商谈判机制，依据乙方执业范围、服务能力、服务质量和医疗保险政策执行情况等确定乙方的医疗保险服务类别、服务内容、付费方式、支付标准、总额控制指标等。乙方使用的药品、诊疗项目和医用材料，甲方可提出必要的控制指标和医保支付标准，经双方协商后在补充协议中确定。

第十八条【监督检查】甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方应当向甲方或受甲方委托的第三方准确完整提供医疗服务有关的材料和数据并积极配合。检查完毕后，乙方应配合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方应当予以保密。

甲方上级部门或受甲方上级部门委托的第三方机构有权对乙方履行协议情况进行监督检查，乙方应当提供医疗服务有关的材料和数据。甲方上级部门有权对乙方在提供医疗保险服务过程中的违约行为提出处理意见，并移交甲方进行处理。

根据四川省、攀枝花市医疗保险监管联动工作要求，甲方有权对乙方为其他省、市州参保人员提供的医保服务及产生的医疗费用进行监督检查。同时，四川省医保部门有权对乙方为攀枝花市和其他省、市州参保人员提供的医保服务及产生医疗费用进行监督检查，乙方应当配合，并将检查结果移交甲方或相应市州进行处理。

甲方和四川省医保部门根据各自的服务协议对乙方做出的限期整改、暂停支付、拒付费用、要求乙方支付违约金、暂停协议、解除协议等处理以及行政部门做出的行政处罚，实行甲方与四川省各市州医保部门处理结果互认和同步执行。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，科学合理分解各项指标，每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用的管控情况。

第十九条

回（三级医院、【年度考核】甲方依据《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）及《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则（试行）》）（攀医保〔2018〕95号）、相关政策法规和本协议指标以及与乙方签订的补充协议的内容，对乙方医疗保险医疗服务进行年度考核。考核结果与服务协议续签、次年分级管理评定、病组点数法付费的年度预算总额预付比例、病组点数法年终清算系数、支付违约金等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

第二十条【协议考核与通报】

甲方根据医疗保险、生育保险政策和本协议对为参保人员提供的医疗服务及费用情况等进行定期考核，考核结果与费用清算挂钩，并有权向上级医疗保障部门、卫生健康部门、市场监管部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

第二章就医管理

第二十一条【就医原则】乙方应严格遵循卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。不得过度检查、治疗和用药，不得套用、提高收费标准或分解收费。参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时，应于检查治疗前告知参保人员并明确此次外检费用计入本次住院总费用，否则其医疗费用医保基金不予支付。

第二十二条【身份识别】参保人员（含其他统筹地区需进入异地就医结算平台联网结算人员）就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应对其进行身份和证件识别，核验身份证和社会保障卡，在病区“住院病人一览表”和“床头卡”上作出“医保”参保病人标识，发现证件无效、人证不符的，乙方不得进行医保登记和纳入医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡。

第二十三条【入院出院】（一）乙方应严格执行出、入院标准和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收住院治疗；不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得以甲方结算方式原因或协议指标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院或自费住院；严禁“挂床住院”“分解住院”“体检住院”。

（二）乙方为参保人员提供住院医疗服务时，每百门（急）诊病人住院率应控制在≤15%。

（三）乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，原则上办理出院当天结帐（节假日顺延），特殊情况最多可延至三日内结帐；参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

（四）乙方为参保人员办理入出院手续时，应严格按医保信息系统要求齐全完整准确上传相关信息（包括病案首页、转院、特殊病种、死亡等）。因乙方上传入出院信息错误导致参保人员经济损失的，由乙方负责解决。

第二十四条【在床率】根据乙方《医疗机构执业许可证》批准的床位数，结合《医疗机构基本标准》等规定，确定乙方本年度协议床位数     张。乙方为参保人员提供住院医疗服务时，参保人员在床率应达到协议约定值，乙方应将在床率控制在：日间≥95 %，夜间≥80%。

第二十五条【就诊记录】乙方应按《病历书写基本规范》记录病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，辅助检查、用药和治疗等应在诊疗记录中说明原因和目的，化验检查须有结果分析，中医理疗须有病员签字确认的治疗记录。乙方应做到医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录、护理记录等）、票据和费用清单“七吻合”，并与参保人员实际使用情况相符合。

乙方应加强参保人员意外及受伤（各种跌打损伤、刀伤、枪伤、烧伤、犬咬、中毒、溺水、交通事故、工伤及旧伤复发、职业病等）的就医管理。收治外伤参保人员住院时，按照《关于进一步规范医疗保险参保人员外伤入院登记管理的通知》（攀医保〔 2017〕 43 号）文件的规定办理，并另行签订补充协议。

第二十六条【检查互用】乙方应当按照《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（攀办发〔2018〕23 号）及卫生健康部门相关要求，实行同级医疗机构、医联体内的医学检查、医学影像检查结果互认，实现检查检验资源共享，减少重复检查。

第二十七条【知情同意】（一）乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院每日费用清单（含门特）,住院费用清单应有患者或家属签字认可，同时为患者提供费用查询服务，并承担解释责任。

（二）乙方应建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，向参保人员提供自费和超限制范围或超限价的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗服务时，须经患者或家属同意并签字（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当经其监护人签字确认）。

（三）乙方为参保人员提供超出基本医保支付范围的医疗费用（单价、数量、医保支付类别、总费用），原则上应征得参保人员或其家属签字同意。乙方不得无故要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药（国家谈判药品中列入“单行支付的药品”、高值药品等实行“双通道”管理的除外）。

第二十八条【转诊转科】（一）乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续，在收治市外转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当告知参保病人或家属及时完善备案等相关手续。落实基层首诊、双向转诊、分级诊疗要求，确因医疗技术和设备条件限制，需转往攀枝花市外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。应严格执行转诊转院标准，全年职工、居民医保参保人员市外转诊转院率分别不得超过住院人数的1%。

（二）乙方应建立健全院内转科治疗制度。参保人员进行转科治疗的，乙方应及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务，不得中途办理出院结算手续，也不得分解住院。因乙方分解住院给参保人员造成的经济损失，由乙方负责解决。

第二十九条【分支机构】乙方设置的分支机构需纳入本协议管理的，乙方须提出申请并提供卫生健康部门同意设置分支机构的批文，经甲方审核同意后，其分支机构服务量纳入基本医疗保险支付范围。在甲方审核同意前，其设置的分支机构不得开展医疗保险、生育保险业务。

第三十条【异地就医】乙方应加强异地就医参保人员（含本市参保人员和非本市参保人员）就医管理服务工作，在显要位置悬挂异地就医联网结算宣传标语，设置开通异地就医联网结算标识标牌，通过宣传栏、电子屏等向参保人员宣传异地就医政策、就医流程，方便参保人员及时了解相关规定。乙方为异地就医参保人员提供的医疗服务情况纳入甲方日常监管和考核范围，违约行为和查处适用于本协议。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用有关情况。全省异地就医联网结算的具体事项，甲方与乙方以补充协议的形式另行约定。

第三十一条【精神专科和康复治疗】乙方为医保定点精神专科及具有开展精神专科诊疗项目资质的，或为医疗康复机构及具有开展康复诊疗项目资质的，应按照本市有关规定为参保人员提供精神专科和医疗康复服务，甲方将符合规定的精神专科治疗和医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围，并另行签订补充协议。

第三十二条【举报投诉和满意度】甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。甲方可建立参保人员满意度评价制度，对乙方的服务态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第三章目录管理

第三十三条【目录内容】乙方应当严格执行四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和攀枝花市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录和标准范围的费用，甲方不予支付。

乙方应当建立三个目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

第三十四条【药品目录】甲方要积极依托省药械招采平台，加强药品线上采购监控力度，强化对国家组织集中采购和使用（以下称：集采）的中选药品、非中选药品、可替代品种使用情况以及货款预付、结算的网上监测。督促乙方按规定在网上采购中选药品和使用，履行协议按时回款，做好相关情况的监控、上报等工作。

乙方要按照国家、省、市相关要求，认真履行购销合同，按规定在网上采购中选药品，规范采购行为，合理用药，要优先使用集采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。要确保网上采购交易数据及货款结算信息及时、准确。乙方应当严格按照市场监管、药品监督、卫生健康行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

非中选药品，若挂网价格按差比价规则核算后低于中选药品，继续执行挂网价格；若挂网价格按差比价规则核算后高于中选药品设置“红线价格”，甲方对乙方超“红线价格”采购行为进行重点监测。

第三十五条【用药管理】（一）乙方对参保人员用药严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查，应当遵循药品说明书。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

（二）乙方应当优先和合理使用药品目录甲类药品，严格控制住院费用中药品费用占总费用比例和自费药品占药品总费用比例，自费率应严格控制在协议约定值内。乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的相关规定，实施抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物。

（三）乙方在治疗疾病过程中应当使用按照药品招采相关规定采购的药品，并执行价格管理等相关部门的规定。

（四）甲方对参保人员使用和报销国家谈判单行支付药品和高值药品实行供药机构和定点医疗机构的“双通道”制度，充分保障药品的供应和快捷报销结算。

（五）“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，乙方应优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集采中选药品。

第三十六条【医院制剂】乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，按市医疗保障部门相关规定申请进入医疗保险用药范围，其费用甲方按规定予以支付。

第三十七条【编码管理】（一）甲方根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，按照《关于启用疾病编码分类与代码（2016版）和门诊特殊疾病病种编码库（2017版）的通知》（攀医保〔2017〕48号），建立药品、诊疗、诊断、医用耗材、医务人员、设备、医疗机构基础信息、参保人员就诊档案等医保基础信息库。建立医保结算项目编码（以下简称“编码”）管理制度，包括药品（含自制制剂）编码、诊疗项目编码、医用材料编码、疾病诊断编码、手术编码、科室编码和医生编码等，严禁串换对码及错误对码。乙方应按甲方要求建立并维护与之对应的信息库，保证信息库数据的规范性、准确性及安全性，配备专职、兼职病案编码管理人员，按要求上传病案数据，保证病案数据准确性。

（二）乙方要对正在使用医疗设备进行登记备案,如实填报《攀枝花市定点医疗机构诊断和医疗类设备备案登记台账》,登记备案内容包括：设备名称、类别、执行标准、注册证号、生产许可证号、生产厂家、供货商名称、购买日期、使用日期、数量、单位、型号、使用内涵(以产品说明书为准) 、使用科室（分别注明数量）、物价收费项目、物价收费编码、收费标准、医保编码等，并留存设备购进发票复印件和说明书复印件备查。

（三）乙方基本情况、医保医师、药品、医疗服务项目、医用材料等有新增或变更的，乙方应及时按甲方要求进行信息系统维护。

第三十八条【处方管理】乙方医生应严格遵守《处方管理办法》规定，开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。

乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中质优价廉的药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当为机打处方或规范的手写处方，并加盖乙方专用章。

第三十九条【处方用量】乙方的门诊处方按照卫生行政部门处方管理办法一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。乙方在为甲方申报取得门诊特殊疾病补助资格的参保人员提供医疗服务时，必须严格执行我市门诊特殊疾病管理规定，按照“门特”病种，合理施治，药量按照《关于完善基本医疗保险门诊特殊疾病开药时间有关问题的通知》（攀医保〔2018〕63号）文件执行。另行签订补充协议。

对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，可实行长处方管理，定点医疗机构医保医师应合理检查、合理用药、合理治疗，一次可为“两病”患者开具12周以内相关药品，但不得重复开药。

第四十条【出院带药】参保人员出院带药时，乙方只能提供与该次住院疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查或治疗项目。出院带药用量按照卫生健康部门《处方管理办法》的规定执行。

第四十一条【诊疗项目与医疗服务设施】乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，应当严格掌握各种药品、各项辅助检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）等列为常规检查，不得将“套餐式”检验作为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到协议约定值。

乙方应当按照临床诊疗规范和基本医疗保险诊疗项目规定，检查治疗项目应与诊断相符。乙方超标准使用的诊疗项目，不得纳入基本医疗保险结算。

乙方应向参保人员提供符合国家相关法律、法规要求的检查、诊疗设备和设施，并按相关规定进行校验。

乙方使用不符合国家相关法律、法规要求的检查、诊疗设备和设施或使用过期未校验及报废的设备、设施产生的医疗费，甲方不予支付，已支付的予以追回，并报医疗保障行政部门进行处置。

我市执行全省统一的“互联网+”医疗服务项目管理和价格管理，乙方符合资质和开展条件可在已公布项目范围内开展或申请新增“互联网+”医疗服务项目。

第四十二条【植入器材使用记录】乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按照国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，永久保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条型码、标签、增值税发票等）并按规定向参保人员提供使用记录查询服务。

第四章信息系统管理

第四十三条【信息管理】（一）乙方应严格按照攀枝花市医疗保险定点医疗机构信息化建设规范及相关要求，做好本单位信息系统建设工作。乙方应指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将相关人员名单报甲方备案。甲方根据医疗保险管理需要，组织乙方信息管理相关人员进行业务培训。

（二）乙方严格按照基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医用材料目录等管理的相关规定进行对码、申报、维护工作。甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方应实时更新药品目录库，负责核对本机构药品的药品库编码。发现本机构药品在药品目录库无对应编码或药品相关信息发生变更的，应在7个工作日内按经办流程向甲方进行申报备案。乙方应督促HIS软件服务商按照甲方信息化建设规范及相关要求提供技术支撑和服务。不按要求对码或对码错误的，相关医疗费用不予支付（已支付予以追回），并按本协议约定进行处理。

（三）市医保信息系统管理部门有权对乙方信息管理情况进行监督检查，有权通过在线监控系统、医保大数据分析等方式对乙方和乙方医务人员提供的医疗服务行为、服务过程（住院、门诊特殊疾病、门诊统筹、一般诊疗费等）及医疗费用实行事后、事中、事前监管。

第四十四条【技术要求】（一）乙方应当按照攀枝花市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，接入前需通过甲方验收；配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

（二）乙方建立有效的医保接口调整机制，确保能按甲方要求对信息系统医保接口进行调整，以满足业务需求；乙方信息系统建设必须符合甲方医保智能审核、大数据监控系统以及实行病组点数付费方式的要求，并及时、真实、准确上传医疗服务相关数据至甲方。甲方有权将成熟的医保智能监控规则（或审核规则）嵌入医院信息系统，乙方应当予以配合。

（三）乙方必须保证医保专网的专用性和安全性，不得采用任何方式将该网络与其他网络进行连接。乙方应使用正版操作系统并安装正版杀毒软件及防火墙软件，及时安装操作系统漏洞补丁，杀毒软件、防火墙软件应及时进行升级，并定期进行信息安全、病毒查杀等安全排查。乙方不得将医保专网外联到不具备医保结算资格的分支机构或其他机构，非定点的分支机构产生的医疗费用不能纳入申报结算范围。

第四十五条【信息安全】（一）甲乙双方应当遵守本市医疗保险信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员就医、结算等信息的安全、完整、准确，严格执行信息保密制度，双方不得泄露参保人员就医信息。

（二）乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息（处方、病历、费用清单、发票等）按甲方要求由信息系统自动生成，并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

第四十六条【信息传输】乙方应当严格按照攀枝花市医疗保险定点医疗机构信息化建设规范及甲方要求，实时传输参保人员就医、结算、出院状况（康复、转院、死亡、其它等）、医疗费用申报信息及各科医生挂号信息等相关数据指标项目，确保数据的准确性和真实性，做好数据备份。

第四十七条【刷卡管理】（一）乙方应实现参保人员持社会保障卡就医和即时结算，明确参保人员持卡就医、住院、结算等的相关流程，并在显著位置进行张贴或通过多种方式予以告知，应免费为参保人员提供社会保障卡密码修改以及个人医疗帐户余额查询、普通门诊报销额度查询等服务。

（二）乙方应按照医疗保险相关规定和经办流程为参保人员刷卡结算医疗费用。因信息系统故障，造成参保人员不能正常刷卡结算的，乙方应及时查找原因并积极排除故障，确保参保人员能刷卡结算。在网络系统正常的情况下，不得拒绝，推诿参保人员刷卡，不得要求病人全额现金结算。

参保人员未刷卡结算的医疗费用，在消除不能刷卡因素后由乙方补刷卡结算。

（三）乙方应积极配合甲方实现基于医保电子凭证、社会保障卡在人工、自助机具、互联网+、生物识别等渠道的挂号（含预约和现场挂号）、就医缴费结算、医保信息查询等综合应用以及相应健康服务功能，提高医疗保障与卫生健康部门管理效率、服务质量，为市民提供高效便捷的就医服务。

（四）乙方在新增刷卡机具时，需主动联系医疗保障信息管理部门，对接机具使用问题，按照要求做好机具管理。

第四十八条【医生工作站】乙方应建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方须24小时内（特殊情况可延长到48小时）完成入院信息录入，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

第四十九条【应急预案】甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当采取有效措施，保障参保人员正常就医结算。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行手工结算，甲方应当予以支持。

第五章医疗费用结算

第五十条【收费管理】乙方应当按照攀枝花市医疗服务项目、药品、耗材价格收费标准进行收费。未经卫生健康部门和医疗保障行政部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。
    乙方属执行医疗服务价格市场调节价的非公立医疗机构，为甲方参保人员（含本市参保人员和非本市参保人员）提供医疗服务时执行与公立医疗机构相同的医保支付政策，甲方以不高于同级别、同类别公立医疗机构医保支付标准与其结算医保费用。超过医保支付标准的部分，甲方拒付，已经支付的予以追回。

第五十一条【新增项目】乙方新开展的诊疗项目在市医保行政部门规定的医疗保险诊疗项目范围内的，应按规定向甲方进行申报。经甲方审核同意后，方可纳入医疗保险基金支付。未经甲方审核或审核未同意的，甲方不予支付。

乙方使用的药品（包括国家谈判药品）、诊疗项目和医用材料，甲方可提出必要的控制指标和医保支付标准，经协商谈判按支付标准执行。

第五十二条【付费方式】（一）甲乙双方应严格执行医疗保险结算管理的相关规定，乙方与参保人员结算医疗费用后，甲方根据医疗保险、生育保险收支预算管理，分别对应第（         ）种付费方式与乙方结算：1.按服务项目；2.按住院床日；3.按人头；4.按病种；5.按病组点数法。

（二）甲方对部分项目或病种实行限额结算的，乙方不得将超过限额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费，也不得以限额为由降低参保人员的医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗。乙方将超过限额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的，甲方责令其将相关费用退还参保人员，并按协议约定进行处理（明确规定除外内容等不计入病种收费标准）。

（三）乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人员利益。

第五十三条【按项目付费】实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。

乙方应当遵循卫生健康部门规定的诊疗规范和价格部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。

乙方相关科室提供住院（或门诊特殊疾病）医疗服务的，应控制医疗费用不合理增长。具体情况另行签订补充协议。

第五十四条【按病种付费】实行按病种付费的，甲方根据符合疾病诊断、治疗方式的病例按付费标准和规定向乙方支付医疗费用。

乙方同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费总额，不得再收取或变相收取其他医疗费用。

乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断，不得推诿重症病人。

乙方不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院，不得以病种费用额度等原因强迫参保人员出院。参保患者按病种收费诊治超过病种收费标准部分，由医院自行承担。参保人员出院后15天内，无合理原因因同一诊断再次住院，费用由乙方承担，甲方不予支付。

乙方应将本院按病种付费结算的病种范围、收费标准、按病种付费结算服务流程等采取适当的方式向参保人员公示，并向辖区医保经办机构备案，具体情况另行签订补充协议。

第五十五条【按床日付费】实行按住院床日付费的，甲方按照定额结算标准向乙方支付医疗费用。具体标准另行签订补充协议约定。

参保人员在乙方治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按定额付费总额，乙方不得拒收病人、推诿重症病人和减少服务。对特殊病例，可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。乙方不得将超过定额结算标准的符合医疗保险报销政策的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第五十六条【按人头付费】实行按人头付费的，甲方根据核准的参保人数，按照甲方核定的定额付费标准向乙方支付医疗费用。参保人员在乙方发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用，由乙方按规定予以结算。具体标准另行签订补充协议约定。

第五十七条【按病组点数法付费】按病组点数法付费的，甲方根据乙方实际住院病例数据进行病组分组、计算基准点数和调整系数等，最终形成病组并计算点数价值，每月根据乙方病组点数价值按一定比例预付，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及我市医保基金支出总额预算指标，予以清算。具体执行情况以甲方文件规定为准并另行签订补充协议约定。

第五十八条【费用结算】乙方与参保人员刷卡结算医疗费用的同时，应通过医疗保险信息系统向甲方发起结算申请。

（一）乙方应于每月15日前，通过医疗保险信息系统向甲方发起住院、门诊特殊疾病、个人账户等医疗费用清算申请，同时上传病案首页、电子病历、电子检查报告单等。甲方审核医疗费用清单时，需结合病历审核的，乙方应及时提供病历或加盖公章的病历复印件。

（二）参保人员住院或门诊特殊疾病一类治疗时，乙方收取住院预付金金额不能低于起付标准，原则上也不得超过预计医疗费总额的30%左右。

（三）乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由个人承担的费用，乙方应允许符合规定范围的家人个人账户共济使用，支付个人承担部分，乙方应当开具专用票据，且专用票据必须注明医保基金支付金额。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开通异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员直接结算费用。

第五十九条【费用审核】甲乙双方应不断完善医疗费用审核制度，加强对医疗费用的审核。

（一）乙方应开展医疗费用事前、事中、事后审核，确保提交至甲方申报资料的真实性、合规性及合理性。

（二）甲方通过智能审核辅助系统、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报拨付的住院医疗费用、门诊特殊疾病费、门诊统筹费用进行审核。甲方或第三方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当在每月30日前告知乙方并说明理由。乙方应当在次月7日前向甲方进行申诉，逾期不申诉的，甲方可直接拒付有关费用。甲方在收到乙方申述后2个工作日内进行复核。

（三）甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，住院医疗费用、门诊特殊疾病费用抽查比例不低于总量的10%，门诊统筹费用抽查比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

（四）被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理，不得与甲方作挂账处理。

（五）甲方对乙方违反医疗保险政策或本协议约定所产生的医疗费用进行审核扣款，并通过信息系统提示乙方。审核完成后，乙方应在次月12日前向甲方提交对审核结果存在异议的部分的文字说明、检验报告等材料供甲方人工复审时参考；乙方逾期未提出书面异议和举证材料的，视同认可扣款金额及扣款事由。

（六）甲方开展医保审核大数据分析，对增长快、用量大、费用高的诊疗项目进行病案抽查，对抽查发现的违规费用不予支付。

（七）甲方建立医疗费用第三方评审机制，加强对医疗费用的审核。乙方对申述后复核不通过的数据，从复核完成时间次日起10个工作日内提请第三方专家评审，申请补差，若到截止时间为止还未提起补差，则视为放弃补差。乙方在接到第三方评审通知的5个工作日内，准备好文字说明、检验报告等评审资料，配合甲方完成第三方评审工作。第三方专家评审结果为最终审核结果，甲乙双方均不得提出异议并按该结果履行。

（八）甲、乙双方通过四川省异地就医智能审核系统完成市内定点医疗机构异地费用审核。乙方应在每月15日之前将上月异地就医直接结算的医疗费用汇总申报，在金保系统中提交结算数据。异地就医智能审核系统对乙方申报的结算数据进行实时分析，并于每月16日反馈初审结果，甲方将疑点数据在3个工作日内推送乙方后，乙方需在10个工作日内完成申述，乙方逾期不申诉的，甲方可直接拒付有关费用。甲方在接到申述后10个工作日内完成复核，并于25日清算已符合的数据。

（九）乙方对申述后复核不通过的数据，从复核完成时间开始顺延10个工作日提请二次复核，申请补差，若到截止时间为止还未提起补差，则视为放弃补差。乙方对审核结果有异议的，可向甲方申请组织第三方专家评审，第三方专家评审结果为最终审核结果。

第六十条【费用拨付】甲方对乙方申报的医疗费用，甲方审核认定后，按付费方式规定计算应支付或预付金额，次月15日后30个工作日内以银行转账的方式完成月度预付或拨付工作。

第六十一条【不正当方式就诊和办理住院】乙方不得采取任何不正当方式（如：发放实物、返现、返券、减免个人自费费用等）招揽、截留、诱导参保人员就诊和办理住院；不得为参保人员办理虚假住院手续。

参保人员在乙方就医后，恶意逃避个人应负担医疗费的，乙方向甲方提出书面报告并提供恶意逃费的相关证据后，甲方可配合采取制约手段协助乙方追讨欠费，并向相关管理部门进行通报。

第六十二条【结算资料存档】乙方应按照档案管理规定，按年度将参保人员住院医疗费用结算票据、出院病情证明等资料存档归卷。

第六十三条【医疗纠纷处理】参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在涉及医疗费用的医疗纠纷处理终结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经合法有效的法律文书确认乙方有责任的，乙方责任范围内及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，在15天内予以退回。乙方与参保人员就医疗纠纷未经第三方合法处理机构自行达成和解协议的，须乙方提出申请并提交纠纷相关资料，由甲方根据纠纷实际情况审核决定支付比例。

第六章协议的签订、变更和终止

第六十四条【协议签订】（一）乙方符合以下条件，甲方按照相关规定和程序与其开展协议签订工作：

1.具有合法有效的《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》和《营业执照》（民营医疗机构），并正常营业；

2.遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，执行医疗保险经办管理的各项规定；

3.布局设置合理，医疗服务场所和医疗设备配置符合卫生健康部门和医保管理部门的要求；具备可开展服务类别对应的服务能力；

4.设置单独的医疗保险经办管理部门，能够满足基本医疗保险经办管理的需要；

5.符合本协议第十条、第十一条、第十二条相关约定；（注：第十条【财会管理】、第十一条【购销存台账管理】、第十二条【结算账户与现金管理】）

6.信息系统应符合医疗保险经办管理的规范和要求（包括支付接口规范、业务经办规程和信息化建设标准等），能够满足患者就医、医疗保险费用结算和管理的需要；

7.医护人员配备符合有关医疗机构基本标准等法律法规规定，并与本单位建立劳动关系，参加社会保险；

8.内设医疗保险经办管理部门和医疗保险信息系统操作人员应通过医保业务和信息系统操作等专业技能培训。

乙方为新增定点医疗机构的，除符合以上条件外，还应符合本市新增定点医疗机构协议签订相关规定。

（二）乙方有下列情形之一的，按新增定点医疗机构协议签订相关规定和流程执行：

1.协议终止后，再次提出签订协议的；

2.法律、法规及省、市医疗保险政策规定的其他情形。

（三）乙方被解除服务协议的，自解除协议之日起3年内，乙方及原法定代表人不得申请与甲方签订协议（本协议第七十七条约定情形除外）。若乙方向甲方提出签订协议，甲方可不与其签订协议。（注：第七十七条【暂停提供服务】）

第六十五条【协议变更】协议期内，双方协商一致，可以对本协议相关内容进行变更。

第六十六条【协议终止】有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

（五）法律、法规、规章以及省、市人民政府规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（解除协议的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作。

第七章违约责任

第六十七条【甲方违约责任】甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠正，也可提请医保行政部门督促甲方整改：

1.未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

2.未按本协议规定进行医疗费用结算的；

3.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

4.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第六十八条【乙方违约责任】甲方根据乙方违约情节的轻重，可以约谈、警示通报并要求乙方限期整改，予以暂停支付、拒付费用、暂停协议、解除协议、支付违约金、报请医疗保障行政部门进一步处理等方式进行处理。

（一）【限期整改】乙方有下列情形之一的，甲方要求其限期整改：

1.违反本协议第八条（第一项、第五项、第八项、第九项除外）、五十八条约定的；（注：第八条【乙方义务】、第五十八条【费用结算】）

2.不按要求开展新增药品申报工作，或将新增药品申报工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的；

3.其他未按本协议要求落实管理措施或违反医疗保险政策，未造成基金损失的。

4.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；

5.医疗费用异常增长的；

6.管理指标超过约定标准，达到以下程度：

（1）在床率：85%≤日间＜95%或者70%≤夜间＜80%的；

（2）每百门（急）诊病人住院率：15%＜每百门（急）诊病人住院率≤20%；

（3）转诊转院率：大于住院人数的1%；

（4）平均住院天数：三级医院≥12天，二级医院≥10天，一级及以下医疗机构≥9天；

（5）特殊检查项目主要诊断阳性率：三级医院X光≤50%、CT≤60%、MRI≤70%、彩超≤60%，二级及以下的医院X光≤50%，其余项目在三级医院考核指标基础上各降低3个百分点；

（6）乙方本年度基本医疗保险住院医疗费用次均费用指标。其中，城镇职工次均费用不超过        元（大写:                  ，城乡居民次均费用不超过        元（大写                      :）。通过联网结算的异地次均住院费用不得超过本地就医参保人员的15%。

(7)自费率：职工医保：三级医院≥15.5%，二级医院≥11.75%，一级及以下医疗机构≥8.25%；城乡居民医保：三级医院≥13%，二级医院≥9.5%、一级及以下医疗机构≥6.5%；

（二）【暂停支付】乙方有下列情形之一的，甲方要求其限期整改，有权暂停支付其医疗费用（至违规行为调查处理结束、乙方整改合格止，下同）。管理指标超过约定指标达到以下程度的要求乙方支付违约金：

1.违反第八条第（八）、(九)项，未及时、准确、真实、完整向甲方传输参保人员信息及资料的；误导宣传、错误解释医疗保险政策规定，损害参保病人权益造成参保群众群访、缠访的；（注：第八条【乙方义务】）

2.协议期内，首次违反第十二条的；（注：第十二条【结算账户与现金管理】）

3.违反第十八条约定，不配合监督检查、不及时按要求提供医疗服务相关资料或不配合在《现场检查记录》上签字确认的；（注：第十八条【监督检查】）

4.违反第四十三条第（一）项约定的；（注：第四十三条【信息管理】）

5.违反第四十四条第一款约定，信息系统未达到甲方要求的；（注：第四十四条【技术要求】）

6.违反第四十七条约定；（注：第四十七条【刷卡管理】）

7.违反第五十八条约定，未按要求及时结算医疗费用的；（注：第五十八条【费用结算】）

8.超过限额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费；（注：第五十二条【付费方式】）

9. 购销存台账、购销存管理信息系统不完善的；或连续协议期内首次发现未建立购销存登记制度、购销存台账、购销存管理信息系统的；

10.在规定时间内未及时清退违规医疗费用，或未支付违约金的；

11.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

12.被卫生健康行政部门处以暂缓校验的；

13.其它违反医疗保险政策或服务协议约定，情节较轻的；

14. 管理指标超过约定值，达到以下程度：

（1）每百门（急）诊病人住院率＞20%的，由乙方支付违约金，违约金金额=当期申报拨付总金额×（检查时实际住院率-本协议约定最低标准住院率）（不足一个百分点按一个百分点计算）；

（2）1.35＜人次人头比≤1.7的，由乙方支付违约金，违约金金额=当期申报拨付金额×（实际人次人头比-1.35）×1‰；

（3）人次人头比>1.7的，由乙方支付违约金，违约金金额=当期申报拨付金额×（实际人次人头比-1.35）×1%；

（4）生育保险剖宫产率，三级医疗机构剖宫产率>55%、二级医院剖宫产率>45%的，由乙方支付违约金，违约金金额=超过百分点数（不足一个百分点按一个百分点计算）×当年支付生育保险待遇的医保基金支付给乙方总金额，直至扣完为；

（5）在床率：47.5%≤日间＜85%或者40%≤夜间＜70%的，违约金金额=当期申报拨付金额的床日均费用×检查时低于本协议约定最低标准要求的未在床（或在院）人次×倍数。每降低10%（不足10%按10%计算），增加1倍支付违约金。当期申报拨付金额的床日均费用=当期申报总费用÷当期申报人次的总住院床日。

（三）【拒付费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回。同时按违规金额（违规金额系指本次或累计所涉及的违规费用金额，含违规造成甲方、参保人员的损失等，下同）的1倍要求乙方支付违约金。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反第三条约定，将超出医疗保险服务类别产生的费用纳入医疗保险基金支付的；（注：第三条【服务类别】）

2.违反第八条第（一）、（十二）项的；（注：第八条【乙方义务】）

3.违反第十四条约定，未取得或被取消医保服务医生资格的医生为参保人员诊治产生相关费用的；（注：第十四条【医保服务医师】）

4.违反第二十一条、第二十七条约定的；（注：第二十一条【就医原则】、第二十七条【知情同意】）

5.违反第三十条、第三十三条、第三十四条、第五十条、第六十二条约定的；（注：第三十条【异地就医】、第三十三条【目录内容】、第三十四条【药品目录】、第五十条【收费管理】、第六十二条【结算资料存档】）

6.高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的；

7.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》记录病历的；

8.将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费。

（四）【拒付费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回，同时按违规金额的2倍要求乙方支付违约金。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反第十三条约定，不按规定时间向甲方提交变更备案的；（注：第十三条【变更备案管理】）

2.协议期内首次违反第二十三条、第五十四条、第五十五条约定的；（注：第二十三条【入院出院】、第五十四条【按病种付费】、第五十五条【按床日付费】）

3.违反第二十四条约定，协议期内首次在床率低于协议约定值50%的；违约金金额=当期申报拨付金额的床日均费用×检查时低于本协议约定最低标准要求的未在床（或在院）人次×倍数。每降低10%（不足10%按10%计算），增加1倍支付违约金。当期申报拨付金额的床日均费用=当期申报总费用÷当期申报人次的总住院床日；（注：第二十四条【在床率】）

4.违反第二十五条约定，一个自然年度内，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，单人次违规金额在500元以下、单项违规金额在2000元以下，或当次检查违规金额累计5000元以下的（单人次指单个参保住院人次；单项指单项检查、检验、治疗、手术、药品等，下同）；（注：第二十五条【就诊记录】）

5.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在4000元以下，或当次检查违规金额累计10000元以下的；（注：第二十五条【就诊记录】）

6.违反第二十九条、第三十一条、第三十五条、第三十六条、第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十二条约定产生医疗费用的；（注：第二十九条【分支机构】、第三十一条【精神专科和康复治疗】、第三十五条【用药管理】、第三十六条【医院制剂】、第三十八条【处方管理】、第三十九条【处方用量】、第四十条【出院带药】、第四十一条【诊疗项目与医疗服务设施】、第四十二条【植入器材使用记录】）

7.协议期内，首次违反本协议第三十七条、第四十五条、第四十六条、第四十八条、第四十九条约定，未按要求建设医保信息系统及医保基础信息库，未按要求达到疾病诊断编码准确率，或者未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求保障信息安全以及信息真实性的；（注：第三十七条【编码管理】、第四十五条【信息安全】、第四十六条【信息传输】、第四十八条【医生工作站】、第四十九条【应急预案】）

8.协议期内，首次违反本协议第四十三条第（二）项约定，未按要求开展对码、申报、维护工作或对码错误造成基金多支付的；（注：第四十三条【信息管理】）

9.违反第五十一条约定，未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保险基金支付费用的；（注：第五十一条【新增项目】）

10.违反第六十三条约定，发生医疗纠纷未向甲方报告或将不予支付的费用（含后续治疗费用）记入医疗保险基金支付的；（注：第六十三条【医疗纠纷处理】）

11.因违反医疗保险信息系统管理规定，违规操作造成医疗保险基金损失的；

12.发生分解住院等违规诊疗行为的；

13.为参保人员提供服务的医生，其执业地点不在乙方（符合多点执业管理规定除外）或不具备相应服务资质的；

14.年度内发生二级甲等以上并承担主要责任的医疗事故。

（五）【暂停协议】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍要求乙方支付违约金；同时，暂停本协议两个月（二级及以上的定点医疗机构，暂停协议可视情况执行到科室。下同）。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.连续协议期内，累计两次发生未建立购销存登记制度、购销存台账、购销存管理信息系统的；

2.协议期内，违反第十二条累计两次的；（注：第十二条【结算账户与现金管理】）

3.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊1人次的；（注：第二十二条【身份识别】）

4.协议期内累计两次违反第二十三条、第五十四条、第五十五条约定的；（注：第二十三条【入院出院】、第五十四条【按病种付费】、第五十五条【按床日付费】）

5.违反第二十四条约定，协议期内累计两次在床率低于协议约定值50%的；（注：第二十四条【在床率】）

6.违反第二十五条约定，一个自然年度内，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单人次违规金额在1000元以下、单项违规金额在4000元以下，或当次检查违规金额累计5000元以上10000元以下的；（注：第二十五条【就诊记录】）

7.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在4000元以上8000元以下，或当次检查违规金额累计10000元以上20000元以下的；（注：第二十五条【就诊记录】）

8．协议期内，累计两次违反本协议第三十七条、第四十三条第（一）项、第四十五条、第四十六条、第四十八条、第四十九条约定，未按要求建设医保信息系统及医保基础信息库，或者未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求保障信息安全以及信息真实性的；（注：第三十七条【编码管理】、第四十三条【信息管理】、第四十五条【信息安全】、第四十六条【信息传输】、第四十八条【医生工作站】、第四十九条【应急预案】）

9.协议期内，累计两次违反本协议第四十三条第（二）项约定，未按要求开展对码、申报、维护工作或对码错误造成基金多支付的；（注：第四十三条【信息管理】）

10.限期整改期满，整改不合格的；

11.违反第六十一条约定，采取发放实物、返现、返券等不正当方式招揽、截留患者就诊或办理住院的或办理虚假住院的；（注：第六十一条【不正当方式就诊和办理住院】）

12.串换目录涉及金额1000元以下的。

（六）【暂停协议】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的5倍要求乙方支付违约金；同时暂停本协议四个月（二级及以上的定点医疗机构，暂停协议可视情况执行到科室）。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反第十条约定，财务、会计制度不健全，会计核算资料不完整，或者拒不提供财务资料的；（注：第十条【财会管理】）

2.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊2人次的；（注：第二十二条【身份识别】）

3.协议期内累计三次违反第二十三条、第五十四条、第五十五条的；（注：第二十三条【入院出院】、第五十四条【按病种付费】、第五十五条【按床日付费】）

4.违反第二十四条约定，协议内累计三次在床率低于协议约定值50%的；（注：第二十四条【在床率】）

5.违反第二十五条约定，一个自然年度内，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，单人次违规金额在2000元以下、单项违规金额在6000元以下，或当次检查违规金额累计10000元以上20000元以下的；（注：第二十五条【就诊记录】）

6.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在8000元以上16000元以下，或当次检查违规金额累计20000元以上40000元以下的；（注：第二十五条【就诊记录】）

7.串换目录涉及金额1000元以上2000元以下的；

8.收费印章与医疗保障定点医疗机构名称不相符的。

（七）【暂停协议】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的10倍要求乙方支付违约金；同时，暂停本协议六个月（二级及以上的定点医疗机构，暂停协议可视情况执行到科室）。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊有3人次的；（注：第二十二条【身份识别】）

2.违反第二十五条约定，一个自然年度内，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，单人次违规金额在4000元以下、单项违规金额在8000元以下，或当次检查违规金额累计20000元以上的；（注：第二十五条【就诊记录】）

3.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在16000元以上40000元以下，或当次检查违规金额累计40000元以上100000元以下的；（注：第二十五条【就诊记录】）

4.串换目录涉及金额2000元以上5000元以下的；

5.协议期内，累计两次次违反第十条的；（注：第十条【财会管理】

6.其它违反医疗保险政策且情节较重的。

（八）【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方对乙方一律作出解除协议处理，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回，并报请医疗保障行政部门进一步处理；并按违规金额的3倍要求乙方支付违约金，解除本协议且自书面通知送达乙方时生效，同时向社会公布：

1.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊有4人次及以上的；（注：第二十二条【身份识别】）

2.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在40000元以上，或当次检查违规金额累计100000元以上的；（注：第二十五条【就诊记录】）

3.串换目录涉及金额5000元以上的；

4.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；

5.将非定点医疗机构、暂停协议或解除协议定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的；

6.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

7.编造病历、提供虚假报告和疾病诊断证明等套取医疗保险基金的；

8.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医疗保险基金的；

9.将票据转让、转借给其他单位、个人使用，或提供虚假资料、传输虚假数据造成基金损失的；

10.收集参保人员社会保险卡（证），虚构报销资料，骗取医疗保险基金的；

11.暂停协议期满，仍整改不合格的；

12.连续协议期内，累计三次发生未建立购销存登记制度、购销存台账、购销存管理信息系统的；

13.协议期内，累计三次违反第十条、第十一条、第十二条或第十三条的；（注：第十条【财会管理】、第十一条【购销存台账管理】、第十二条【结算账户与现金管理】、第十三条【变更备案管理】）

14.协议期内，累计三次违反本协议第三十七条、第四十三条第（一）项、第四十五条、第四十六条、第四十八条、第四十九条约定，未按要求建设医保信息系统及医保基础信息库，或者未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求保障信息安全以及信息真实性的；（注：第三十七条【编码管理】、第四十三条【信息管理】、第四十五条【信息安全】、第四十六条【信息传输】、第四十八条【医生工作站】、第四十九条【应急预案】）

15.协议期内，累计三次违反本协议第四十三条第（二）项约定，未按要求开展对码、申报、维护工作或对码错误造成基金多支付的；（注：第四十三条【信息管理】）

16.协议期内累计三次暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

17.协议期内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果，且乙方承担主要责任的；

18.受到行政部门吊销《医疗机构执业许可证》（或《营业执照》）处罚的；

19.违反相关部门管理规定，造成严重后果或重大影响的违约行为；

20.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的。

本条所涉及金额“以上”，均含本数；所涉及金额“以下”，均不含本数。

乙方同时存在两项及以上违约情形的，以违规金额累计额为基数，按较重违规情形对应的违约责任条款支付违约金。

乙方被解除协议后，3年内乙方及原法定代表人不得重新申请成为协议管理定点医疗机构。再次向甲方申请纳入攀枝花市基本医疗保险协议管理须重新提出医保定点申请，医保经办机构按照规定受理申请并进行基本条件核准，核准合格后重新签订医保定点服务协议。

第六十九条【暂停或终止购买服务】在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止购买其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止购买该科室提供的医疗服务。

乙方提供住院（或门诊特殊疾病）医疗服务的，其次均申报拨付费用明显高于次均支付标准金额，且经甲、乙双方约谈后乙方不能做出合理解释的，甲方可暂停购买或终止购买乙方提供的医疗服务。

对于甲方暂停或终止购买乙方医疗服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

纳入医保医生库管理的乙方医务人员有下列情形的，甲方可终止购买其提供的医疗服务。

1.被卫生健康行政部门责令暂停执业或吊销医师执业证书的；

2.受刑事处罚的；

3.其他严重违反医疗保险政策规定的行为。

第七十条【重大变化】乙方整体发生重大变化时（如：分立、合并、经营地址、经营主体、法定代表人变更等），应在变更后30日内书面告知甲方。乙方整体重大变化前的违约行为，由整体重大变化后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动、负责人、名称发生变更的，变动或变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

第七十一条【调查核实期间相关问题的处理】乙方涉嫌骗取基本医疗保险、生育保险被公检法机关介入调查期间，或涉嫌违反本协议相关规定的甲方在调查核实期间，根据实际情况可暂停支付（含已结算但尚未支付的费用）或暂停本协议。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。

第七十二条【处罚追责】乙方存在违反法律、法规行为，甲方应当提请医疗保障行政部门进行行政处罚或通过医疗保障局移交相关线索；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方承担违约责任。

第七十三条【公示义务】乙方在停止医疗保险、生育保险服务期间（含暂停协议、解除协议等），应在其营业场所显著位置将有关情况进行公告，并向就诊参保人员予以解释说明。因未公示或未解释说明而发生的参保人员医疗费用全部由乙方承担，造成其它不良后果的，由乙方负责。

第七十四条【缴费时限】乙方支付的各类违约金以及应当清退的医疗费用，应在接到缴款通知书后10个工作日内缴清。逾期未缴在1个月内的，甲方可暂停支付；逾期未缴超过1个月，甲方可暂停协议直至缴清为止。

第八章争议处理

第七十五条【争议处理】甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，应通过协商解决。双方协商未果的，可以要求甲方所属地医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。依法提起行政诉讼的，应向甲方所在地的有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九章附则

第七十六条【暂停提供服务】乙方经主管行政部门批准暂停提供服务的（因违规违法受到处理的除外），应当在批准之日起30日内，向甲方申请保留医保服务协议。经甲方批准同意，可暂停执行本协议1-6个月。超过6个月未恢复正常服务的，乙方应向甲方提出书面情况说明；未提出书面情况说明的，甲方有权解除医保服务协议。解除协议后再次申请定点的，应按照新增定点医疗机构相关规定和流程办理。

第七十七条【主动歇业或停业】未经主管行政部门批准且未向甲方备案主动歇业或停业的，或三个月未产生医保结算业务的，甲方有权关闭乙方医保结算端口，未结算的费用经甲方核实可协商解决。

第七十八条【协议期限】本协议有效期自     年     月   日至     年     月     日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，本协议继续生效。协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，按新的规定执行。甲乙双方可通过协商按照新规定修改本协议；协商无法达成一致的，本协议终止，双方互不追究违约责任。

第七十九条【协议补充】甲乙双方在签订本协议时，须同时签订《攀枝花市基本医疗保险补充协议》（以下简称补充协议），补充协议与本协议具有同等效力。补充协议与本协议约定内容不一致的，以补充协议为准。未尽事宜，经双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第八十条【协议留存】本协议一式两份，经甲乙双方签字盖章后生效。甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第八十一条【解释权】本协议条款最终解释权归攀枝花市医疗保障局所有。

 

附件：相关术语解释

 

 

甲方：（签章）                 乙方：（签章）

法人代表：                    法人代表：

年  月  日                    年  月  日

 

 

 

 附件

相关术语解释

1.医保服务医师：经卫生健康行政部门注册，第一执业地点在乙方，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师或执业助理医师。

2.在床率：医疗保险经办机构检查时，本市参保人员全院或科室住院在床（或在院）人数占所有本市参保人员住院（或在院）人数的比例。检查时15分钟内回到病房的视同在床。在床率指标按日间、夜间分段设定（日间指上午8:30至下午6:00，夜间指下午6:00以后至次日上午8:30前）。

3.住院人次人头比。自然年度内，定点医疗机构参保人员出院人次数与出院人头数的比例。

4.住院率：自然年度内，参保人员在定点医疗机构出院人次占门急诊就诊人次的比率。

5.每百门（急）诊病人住院率：每百门（急）诊病人住院率=当季度参保人员住院人次÷当季度门（急）诊病员人次。门（急）诊病员人次以定点医疗机构挂号收费统计为准，但不含门诊特殊疾病病员人次。

6.平均住院天数：指自然年度内住院病人平均住院天数，即总住院天数除以总出院人次。

7.次均费用：在一定时期内，参保人员每门诊（住院）人次的平均费用，可分为门诊次均费用、住院次均费用，并延伸计算住院床日费用。

8.剖宫产率：指自然年度内，参加生育保险的生育女职工在定点医疗机构剖宫产人数与生育总人数的比率。

9.购销存比率：指同一时间段内，同一品规药品或耗材，“本期销售、期末结存数量之和”与“期初结存、本期购进数量之和”的比率。计算公式：购销存比率=（本期销售数量+期末结存数量）÷（期初结存数量+本期购进数量）×100%。

10.上传到医保结算系统中的数量与其HIS系统中医保销售数量比率：指同一时间段内，同一品规药品或耗材上传到医保结算系统中的数量与其HIS系统中医保销售数量之比。计算公式：上传到医保结算系统中的数量与其HIS系统中医保销售数量比率=（上传到医保结算系统中的数量÷HIS系统中医保销售数量）×100%。

11.对码错误：指定点医疗机构违反本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录内药品、诊疗、医用材料进行错误对码的违规行为。

12.冒名就诊:指定点医疗机构未按照规定查验社会保障卡，致使个人无证件，或持假证件、他人证件等住院，并按基本医疗保险登记。

13.推诿病人:违反临床诊疗规范，拒绝收治参保病人，尤其是重病人，或者是提前让病人出院或不符合规定的转诊转院。

14.分解住院：指定点医疗机构将未达到出院标准的病人办理出院结算手续后，再办理入院。一是院内分解：不同科室之间的转诊，办理出入院手续；二是院间分解：不具有出院指征，强行让病人出院转投其他医院住院；三是隐形分解：无合理解释或特殊情况同病种两次住院间隔小于15天，或者同病种15天之内办理两次住院手续，并实施费用结算。

15.诱导住院（低指征住院）:入院指征把握不严，将不符合入院指征的参保人员收入住院治疗。

16.挂床住院:参保人员住院72小时内无实质性检查治疗，或住院期间进行体检式的检查，或连续向医院请假2天以上或累计请假3天以上以及虽经医院同意临时离院但无规范请假手续的。

17.超标准使用诊疗项目:诊断与检查治疗项目不符，未按临床诊疗规范和基本医疗保险诊疗项目规定，超标准使用诊疗项目，纳入基本医疗保险结算。

18.串换目录：指定点医疗机构违反本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录外的药品、诊疗、医用材料串换为目录内的药品、诊疗、医用材料进行报销的违规行为。

19.服务不足:未按病情提供必要的医疗服务，规避基本医疗保险费用指标管理。

20.分解收费：违反本市医疗服务项目及价格收费政策规定，将一项诊疗项目费用分解为多个项目收取。

21.伪造医疗文书:利用参保人员社会保障卡等证件，伪造或者变造病情证明、病史记录、处方、检查单、医药费用帐目、医药费用单据、上传数据等。

22.虚假住院:为参保人员办理虚假入院手续，纳入基本医疗保险支付。

23.暂停支付：指定点医疗机构存在相对应的违约行为，医保经办机构有权暂停支付其医疗费用，根据调查处理、整改结束可恢复支付。

24.暂停协议：指定点医疗机构存在相应的违约行为，甲方有权暂停服务协议，根据整改结果可恢复协议。

25.自费率：职工医保：平均丙类费用占总住院费用的比例+平均乙类费用占总住院费用的比例*15%；

城乡居民医保：平均丙类费用占总住院费用的比例+平均乙类费用占总住院费用的比例*10%；

其中：平均丙类费用占总住院费的比例：三级医院≤8%，二级医院≤5%，一级及以下医疗机构≤3%；平均乙类费用占总住院费的比例：三级医院≤50%，二级医院≤45%、一级及以下医疗机构≤35%。

 

 

 

 

附件3

攀枝花市医疗保障

定点医疗机构服务协议（试行）

（门诊部、诊所、社区卫生服务中心（站）类）

（            年度）

 

甲方（经办机构）：__________________

地址：__________________      ______

邮政编码：____                 _____

联系电话：______________    _  _____

 

乙方（医疗机构）：__________________ 

编码：__________________      ______

地址：__________________      ______

邮政编码：____                 _____

联系电话：______________    _  _____

 

后附攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构门诊特殊疾病治疗服务补充协议（开展□内画○、不开展□内画×）

 

为保证基本医疗、生育保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，维护医保基金安全，促进基本医疗、生育保险可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139号）、《关于印发＜四川省医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）＞＜四川省医疗保障定点零售药店服务协议范本（试行）＞的通知》（川医保发〔2019〕26号），以及《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）、《关于城镇基本医疗保险医疗机构定点服务管理有关问题的通知》（攀人社发〔2015〕340号）等法律法规和相关政策、经办要求，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险、生育保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

    第一条【基本准则】甲乙双方应认真贯彻国家、四川省和攀枝花市有关基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，以下简称医疗保险）、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药服务收费政策和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条【服务类别】乙方可开展的服务类别为（许可的业务□内画○、不许可的业务□内画×）：

1.□基本医疗保险普通门诊

2.□城乡居民普通门诊统筹

3.□异地联网普通门诊

4.□城镇职工、城乡居民门诊二类特殊疾病

5.□城乡居民门诊三类特殊疾病（开展高血压、糖尿病服务，简称“两病”）

6.□特殊门诊（离休、六级伤残、照顾）

7.□异地联网门诊二类特殊疾病

甲方根据执行协议期间乙方服务能力的变化、违约处理、年度考核情况，在下一协议期对乙方可开展服务类别进行增减调整。

第三条【双方权利与共同约束】（一）甲方权利。甲方有权对乙方及乙方医保服务医生的医疗保险服务行为及医疗保险基金支付情况进行监督检查；根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，有权通过业务经办、统计、调查获取医疗保险服务所需的数据；有权向社会公布参保人员在乙方就医发生的医疗保险费用结算情况；有权委托具备资质的第三方机构对乙方的医保业务收支情况进行审计；有权调取、查看、复印乙方处方、发票等有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供有关资料，不得推诿、拒绝和弄虚作假；有权对乙方的违约行为进行查处,根据违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，分别采取约谈、警示通报、限期整改、暂停支付、拒付费用、暂停协议、解除协议、追回违规获取的医疗保险基金、要求乙方支付违约金、报请医疗保障行政部门进一步处理等相应方式处理。

（二）乙方权利。乙方有权在规定时间内获得参保人员医疗费用中应由医疗保险基金支付的费用；有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明,有权申请复核和评审。

（三）共同约束。甲乙双方应当依照国家、四川省及攀枝花市有关规定，正确行使职权，有权监督对方执行有关规定和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化的建议。

第四条【双方义务】（一）甲方义务。及时向乙方通报国家、省、市医疗保障相关政策规定和管理要求、操作规程、专项行动等的基本情况，并接受乙方咨询；加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训及警示教育；通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。

（二）乙方义务。依据法律法规、医疗保障、卫生健康等行政部门的有关规定和本协议的约定，按照卫生健康行政部门批准的执业许可范围为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

按照卫生健康行政部门规定配备相应人员和设备设施，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，对参保人员所做的诊疗和使用的药品尽到告知义务。

建立健全医疗保险内部管理制度制度，配备专职或兼职管理人员负责医疗保险服务工作，及时处理参保人员就医方面遇到的问题。

制定医保管理配套制度及履行协议的具体措施，建立健全医保工作定期总结分析制度、信息反馈制度和内部对违规违约的处理制度，对本机构的医保管理情况、服务协议执行情况、医疗保险基金支付情况等定期自查，相关资料存档备查。

向甲方提供与基本医疗保险、生育保险有关的材料，实时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证提供的材料和信息的真实、准确、完整。因乙方提供不实资料、传输虚假数据所导致的经济和法律责任由乙方全部承担。

为参保人员提供相关的咨询服务，做好解释，正向引导；积极配合甲方开展举报投诉查处和参保人员信访回复工作。因乙方误导宣传、错误解释、推诿病人、损害参保人员权益等情况致使病人投诉、上访的，由乙方负责妥善处理，承担相关费用，并将处理情况及时告知甲方；造成群访、缠访或严重影响的，承担相应后果。

按要求派人参加甲方组织的各种宣传、培训及警示教育活动。

在规定时间内按要求领取、签订、返还各类服务协议以及甲方要求报送、提交的其他资料。

甲方要求达到培训合格、取得合格证的，乙方相关人员须取得培训合格证。

在本机构显要位置悬挂“攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构”标牌和“医疗保障基金监督举报电话”，设置医保宣传栏向参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等内容。

积极配合甲方根据医保基金状况和管理需要约定的付费方式。

第五条【财会管理】（一）乙方应严格执行国家制定的相关财务制度和会计制度，规范财务管理，确保会计核算资料的真实性和完整性。

（二）乙方应设立专门的财务部门，并配备专业人员担任会计、出纳工作。不具备条件的，应委托经批准设立从事会计代理记账业务的中介机构代理记账。

（三）乙方应严格执行有关票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，不得将票据转让或转借给其他单位和人员使用。

第六条【购销存台账管理】（一）乙方购入的药品及耗材，应建立购销存登记制度，建立相应购销存台账及购销存管理信息系统，保存真实完整的药品、耗材、器械、设备等购销记录，并留存购销发票和凭证，保证真实、可追溯,台账保存2年备查。

（二）药品购销记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、购（销）数量、购（销）价格、购（销）金额、购（销）单位、生产日期、购进日期、有效期、批准文号及市场监督管理局规定的其他内容。不能全部列明的，应当附销售货物或者应税劳务清单，并加盖供货单位发票专用章、注明税票号码。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。发票按有关规定保存。

（三）物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记录必须注明相关明细信息。

（四）乙方药品、耗材上传到医保结算系统中的数量不得大于其系统中医保销售数量。

第七条【结算账户与现金管理】各项收支按照攀枝花市医疗保险管理局《关于进一步加强医保定点医疗服务机构规范管理工作的通知》（攀医保〔2016〕38号）要求办理。

（一）乙方应按照中国人民银行的规定选择一家银行的一个营业机构开立一个基本存款户，用于办理日常转账结算和现金收付。根据业务需要，可在其他银行的一个营业机构开立一个一般账户，该账户可办理转账结算和存入现金，但不能支取现金。乙方不得将以个人名义开设的银行储蓄账户用于本单位的转账结算和现金收付。

（二）乙方可保持一定限额的库存现金，原则上以3天至5天的日常零星开支所需核定库存现金限额。

（三）乙方现金的使用，应当按照中国人民银行《现金管理暂行条例》的规定范围使用，现金使用范围外的收支都应通过银行账户进行转账支付。严禁直接使用现金支付方式结算各项药品、耗材购置款项。

第八条【变更备案管理】（一）本协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人、经营地址、经营者、大型医疗设备设施、银行账户、医疗保险经办人等基础信息发生变更的，应在变更后 30日内，向甲方申请变更备案，并提供卫健、市场监督等行政部门批准文件的原件、复印件及甲方要求的其他资料。

（二）对有收费项目的，经医疗保障行政部门批准的，乙方应按本市医疗保险相关规定进行备案。经甲方审核符合备案规定的，从备案之日起发生的费用按规定纳入医疗保险支付。未备案或经甲方审核不符合备案规定的，不得纳入医疗保险支付。

（三）乙方发生下列情形之一的，甲方不受理其变更备案业务：

1.乙方因违规违约处于暂停协议处理期间的；

2.乙方涉嫌违规违约处于调查处理期间的；

3.乙方因违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表、负责人等方式提出变更备案申请的；

4.法律、法规及省、市医疗保险政策规定不予变更备案的。

第九条【医保服务医师】甲方按照国家、省、市相关要求，适时推进医保医师管理和建立医保医师库。乙方严格按照《攀枝花市医保医师诚信服务协议管理实施意见》（攀医保〔2018〕100号）的要求建立医保医师信息，开展医保医师维护管理，建立健全配套制度和措施。负责代表或督促乙方医保医师签订《攀枝花市医保医师诚信服务协议》。

第十条【谈判机制】甲方与乙方通过建立协商谈判机制，依据乙方执业范围、服务能力、服务质量和医疗保险政策执行情况等确定乙方的医疗保险服务类别、服务内容、付费方式、支付标准等。

第十一条【监督检查】（一）甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服务有关的材料和数据并积极配合。检查完毕后，乙方应配合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记录》上签字确认并加盖公章。对于乙方提供的资料，甲方或受甲方委托的第三方应当予以保密。

（二）甲方上级部门或受甲方上级部门委托的第三方机构有权对乙方履行协议情况进行监督检查，乙方应当提供医疗服务有关的材料和数据。甲方上级部门有权对乙方在提供医疗保险服务过程中的违约行为提出处理意见，并移交甲方进行处理。

（三）根据四川省、攀枝花市医疗保险监管联动工作要求，甲方有权对乙方为其他省、市州参保人员提供的医保服务及产生的医疗费用进行监督检查。同时，四川省医保部门有权对乙方为攀枝花市和其他省、市州参保人员提供的医保服务及产生医疗费用进行监督检查，乙方应当配合，并将检查结果移交甲方或相应市州进行处理。

甲方和四川省医保部门根据各自的服务协议对乙方做出的限期整改、暂停支付、拒付费用、要求乙方支付违约金、暂停协议、解除协议等处理以及行政部门做出的行政处罚，实行甲方与四川省各市州医保部门处理结果互认和同步执行。

第十二条【协议考核与通报】甲方根据《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）和《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕95号）、相关政策法规和本协议指标对为参保人员提供的医疗服务及费用情况等进行定期考核和年度考核。考核结果与服务协议续签、费用清算、支付违约金挂钩，并有权向上级医疗保障管理部门、卫生健康部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

第二章就医管理

第十三条【就医原则】乙方应严格遵循卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。不得过度检查、治疗和用药，不得套用、提高收费标准或分解收费。

第十四条【个人账户资金管理与身份识别】乙方应按照医疗保险相关规定和经办流程为参保人员刷卡结算医疗费用。

（一）乙方不得使用基本医疗保险个人账户资金刷卡支付基本医疗保险政策规定范围外的费用，包括化妆品、日用品、主副食品、家用电器等。

（二）乙方应贯彻执行《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知》（攀医保〔2019〕3号）文件相关规定，切实保障参保人员及其家庭成员合法权益，并采取有效的保密措施，确保参保人员个人账户资金的安全使用。

（三）乙方对一次性刷卡金额在500元以上，或当日同一张卡在乙方刷卡金额累计达到600元以上的，应当查验参保人或代购人身份证，建立登记簿，登记参保人或代购人姓名、身份证号、住址、联系电话等信息。如乙方违反本条规定造成参保人员个人账户资金损失的，由乙方负责。

（四）参保人员就诊时，乙方应对其进行身份和证件识别，发现证件无效、人证不符的，乙方不得进行医保登记和纳入医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡。

第十五条【就诊记录】乙方应按卫生健康行政部门相关规定做好就诊登记，按《病历书写基本规范》记录病历，就诊登记和病历应当真实、准确、完整、清晰，辅助检查、用药和治疗等应在诊疗记录中说明原因和目的，须有结果分析，并与参保人员实际使用情况相符合，中医理疗须有病员签字确认的治疗记录。同时，将参保人员医疗费用结算票据、清单、门诊登记、处方、辅助检查报告等医疗保险结算资料按月整理存档，保留2年备查。

第十六条【知情同意】乙方应当保证参保人员知情同意权，应当向参保人员提供门诊费用结算清单和费用查询，并承担解释责任。

第十七条【转诊管理】乙方应当建立健全转诊制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊手续。

第十八条【异地就医】乙方应加强异地就医参保人员（含本市参保人员和非本市参保人员）就医管理服务工作，设置开通异地就医联网结算标识标牌，明确就医管理流程，严格进行身份识别，为异地就医人员提供合理的医疗服务和即时结算服务。

甲方将乙方为异地就医参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。乙方违反异地就医相关规定的行为和查处适用于本协议。

第十九条【举报投诉和满意度】甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。甲方可建立参保人员满意度评价制度，对乙方的服务态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第三章目录管理

第二十条【目录内容与药品目录】乙方应当严格执行四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和攀枝花市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

甲方要积极依托省药械招采平台，加强药品线上采购监控力度，强化对国家组织集中采购和使用（以下称：集采）的中选药品、非中选药品、可替代品种使用情况以及货款预付、结算的网上监测。督促乙方按规定在网上采购中选药品和使用，履行协议按时回款，做好相关情况的监控、上报等工作。

乙方要按照国家、省、市相关要求，认真履行购销合同，按规定在网上采购中选药品，规范采购行为，合理用药，要优先使用集采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。要确保网上采购交易数据及货款结算信息及时、准确。乙方应及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

非中选药品，若挂网价格按差比价规则核算后低于中选药品，继续执行挂网价格；若挂网价格按差比价规则核算后高于中选药品设置“红线价格”，甲方对乙方超“红线价格”采购行为进行重点监测。

“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，乙方应优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集采中选药品。

第二十一条【医保信息库】甲方根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，按照《关于启用疾病编码分类与代码（2016版）和门诊特殊疾病病种编码库（2017版）的通知》（攀医保〔2017〕48号），适时建立药品、诊疗、诊断、医用耗材、医务人员、设备、医疗机构基础信息、参保人员就诊档案等医保基础信息库。乙方应按甲方要求建立并维护与之对应的信息库，保证信息库数据的规范性、准确性及安全性。乙方基本情况、医保医师、药品、医疗服务项目、医用材料等有新增或变更的，乙方应及时按甲方要求进行信息系统维护。

第二十二条【处方管理】乙方医生应严格遵守《处方管理办法》规定，开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。

乙方的门诊处方按照卫生行政部门处方管理办法一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。取得门诊特殊疾病医疗补助资格的参保人员按照《关于完善基本医疗保险门诊特殊疾病开药时间有关问题的通知》（攀医保〔2018〕63号）文件执行。

乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当为机打处方或规范的手写处方，并加盖乙方专用章。

对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，可实行长处方管理，定点医疗机构医保医师应合理检查、合理用药、合理治疗，一次可为“两病”患者开具12周以内相关药品，但不得重复开药。

第二十三条【设备设施管理】乙方应向参保人员提供符合国家相关法律、法规要求的检查、诊疗设备和设施，并按相关规定进行校验。

乙方使用不符合国家相关法律、法规要求的检查、诊疗设备和设施或使用过期未校验及报废的设备、设施产生的医疗费，甲方不予支付，已支付予以追回，并按协议约定予以处理。

乙方要对正在使用医疗设备进行登记备案,如实填报《攀枝花市定点医疗机构诊断和医疗类设备备案登记台账》,登记备案内容包括：设备名称、类别、执行标准、注册证号、生产许可证号、生产厂家、供货商名称、购买日期、使用日期、数量、单位、型号、使用内涵(以产品说明书为准)、使用科室（分别注明数量）、物价收费项目、物价收费编码、收费标准、医保编码等，并留存设备购进发票复印件和说明书复印件备查。

第四章信息系统管理

第二十四条【信息管理】（一）乙方应严格按照攀枝花市医疗保险定点医疗机构信息化建设规范及相关要求，做好本单位信息系统建设工作。乙方应当指定专职或兼职人员负责医疗保险信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将相关人员名单报甲方备案。甲方根据医疗保险管理需要组织乙方信息管理相关人员进行业务培训。

（二）乙方严格按照医疗保险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行对码、申报、维护工作。不按要求对码或对码错误的，相关医疗费用甲方不予以支付，并按本协议约定进行处理。

（三）乙方应积极配合甲方实现基于医保电子凭证、社会保障卡在人工、自助机具、互联网+、生物识别等渠道的挂号（含预约和现场挂号）、就医缴费结算、医保信息查询等综合应用以及相应健康服务功能，提高医疗保障与卫生健康部门管理效率、服务质量，为市民提供高效便捷的就医服务。

（四）市医疗信息系统管理部门有权对乙方信息管理情况进行监督检查，有权采取在线监控系统、医保大数据分析等方式对乙方和乙方医务人员提供的医疗服务行为、服务过程及医疗费用实行事后、事中、事前监管。

（五）乙方应按照医疗保险相关规定和经办流程为参保人员刷卡结算医疗费用。因信息系统故障，造成参保人员不能正常刷卡结算的，乙方应及时查找原因并积极排除故障，确保参保人员能刷卡结算。在网络系统正常的情况下，不得拒绝，推诿参保人员刷卡，不得要求病人全额现金结算。

（六）乙方在新增刷卡机具时，需主动联系医疗保障信息管理部门，对接机具使用问题，按照要求做好机具管理。

（七）乙方应实现参保人员持社会保障卡就医和即时结算，明确参保人员持卡就医、结算等的相关流程，并在显著位置进行张贴或通过多种方式予以告知，应免费为参保人员提供社会保障卡密码修改以及个人医疗帐户余额查询、普通门诊报销额度查询等服务。

第二十五条【技术要求】乙方应当按照攀枝花市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。乙方应使用正版操作系统并安装正版杀毒软件及防火墙软件，及时安装操作系统漏洞补丁，杀毒软件、防火墙软件应及时进行升级，并定期进行信息安全、病毒查杀等安全排查。乙方不得将医保专网外联到不具备医保结算资格的分支机构或其他机构，非定点的分支机构产生的医疗费用不能纳入申报结算范围。

第二十六条【信息安全】甲乙双方应当遵守攀枝花市医疗保险信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度，双方不得泄露参保人员就医信息。

第二十七条【信息传输】乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，保证材料和信息的真实、准确、完整，不得人为篡改作假。

第五章医疗费用结算

第二十八条【收费管理】乙方应当按照攀枝花市医疗服务项目、药品、耗材价格收费标准进行收费。未经卫生健康部门和医疗保障行政部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

乙方属执行医疗服务价格市场调节价的非公立医疗机构，为甲方参保人员（含本市参保人员和非本市参保人员）提供医疗服务时执行与公立医疗机构相同的医保支付政策，甲方以不高于同级别、同类别公立医疗机构医保支付标准与其结算医保费用。超过医保支付标准的部分，甲方拒付，已经支付的予以追回。

第二十九条【结算管理】乙方应严格执行医疗保险结算管理的相关规定，及时向甲方申请医疗费用结算。

乙方应于每月15日前（遇节假日顺延），通过医疗保险信息系统向甲方发起普通门诊、门诊特殊疾病等其它医疗费用清算申请。乙方在发起医疗费用清算申请后的当月内，应向甲方报送上月《攀枝花市基本医疗保险清算申请单》（加盖公章）和相关资料。甲方审核医疗费用清单时，需结合病历审核的，乙方应及时提供病历或加盖公章的病历复印件。

乙方应于每月15日前（遇节假日顺延）向甲方报送上月的《攀枝花市基本医疗保险个人账户结算汇总表》（加盖公章），逾期不予受理。

甲方自受理乙方的结算申请后，在20个工作日内完成审核、结算，遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓支付。

甲方对乙方申报的医疗费用，甲方审核认定后，按付费方式规定计算应支付或预付金额，次月15日后30个工作日内以银行转账的方式完成拨付工作。

第六章协议的签订、变更和终止

第三十条【协议签订】（一）乙方符合以下条件，甲方按照相关规定和程序与其开展协议签定工作：

1.具有合法有效的《医疗机构执业许可证》和《营业执照》（民营医疗机构），并正常营业；

2.遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，执行医疗保险经办管理的各项规定；

3.设置布局合理，医疗服务场所和医疗设备配置符合卫生健康部门和医保管理部门的要求；具备可开展服务类别对应的服务能力；

4.设置专职或兼职的医疗保险经办管理人员，能够达到基本医疗保险经办管理的需要；

5.符合本协议第五条、第六条、第七条相关约定；（注：第五条【财会管理】、第六条【购销存台账管理】、第七条【结算账户与现金管理】）

6.信息系统应符合医疗保险经办管理的规范和要求（包括支付接口规范、业务经办规程和信息化建设标准等），能够满足患者就医、医疗保险费用结算和管理的需要；

7.医护人员配备符合有关医疗机构基本标准等法律法规规定，并按相关法律法规的规定与本单位建立劳动关系，参加社会保险；

8.内设医疗保险经办管理部门和医疗保险信息系统操作人员应通过医保业务和信息系统操作等专业技能培训。

乙方为新增定点医疗机构的，除符合以上条件外，还应符合本市新增定点医疗机构协议签定相关规定。

（二）乙方有下列情形之一的，按新增定点医疗机构协议签定相关规定和流程执行：

1. 协议终止后，再次提出签定协议的；

2.乙方为个体工商户，经营者发生变更的；

3.法律、法规及省、市医疗保险政策规定的其他情形。

（三）乙方被甲方解除协议的，自解除协议之日起3年内，乙方及原法定代表人不得提出与甲方签定协议。若乙方向甲方提出签定协议，甲方可不与其签定协议。

第三十一条【协议变更】协议期内，双方协商一致，可以对本协议相关内容进行变更。

第三十二条【协议终止】有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

（五）法律、法规、规章以及省、市人民政府规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（解除协议的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作。

第七章违约责任

第三十三条【甲方违约责任】甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠正，也可提请医疗保障管理部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算的；

（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

（四）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第三十四条【乙方违约责任】甲方根据乙方违约情节的轻重，可以约谈、警示通报并要求乙方限期整改，予以暂停支付、拒付费用、暂停协议、解除协议、支付违约金、报请医疗保障行政部门进一步处理等方式进行处理。

（一）【限期整改】乙方有下列情形之一的，甲方根据乙方违约情节的轻重，可以约谈、警示通报并要求乙方限期整改：

1.违反本协议第四条第(二)款约定的；（注：乙方义务）

2.协议期内，首次违反第七条的；（第七条【结算账户与现金管理】）

3.不按要求开展新增药品申报工作，或将新增药品申报工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的；

4.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医结算的；

5.未设置开通异地就医联网结算标志标牌的；

6.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单等资料或不履行知情同意手续的；

7.其它未按本协议要求落实管理措施或违反医疗保障政策，未造成基金损失的。

（二）【暂停支付】乙方有下列情形之一的，甲方根据乙方违约情节的轻重，可以约谈、警示通报并要求乙方限期整改，并暂停支付其医疗费用：

1.违反本协议第十一条，未配合甲方在《现场检查记录》上签字确认的；（第十一条【监督检查】）

2.违反第十四条第（二）款的；（第十四条【个人账户金管理与身份识别】）

3.违反第十四条第（三）款，未建立大额登记台账或登记信息不完善的；

4.违反第十九条，未及时开展参保人员举报投诉调查和回复工作的；（第十九条【举报投诉和满意度】）

5.违反第二十九条，未按要求及时结算医疗费用的。（第二十九条【结算管理】）

6.购销存台账、购销存管理信息系统不完善的；或连续协议期内首次发生未建立购销存登记制度、购销存台账、购销存管理信息系统的；

7.被卫生健康行政部门处以暂缓校验的。

（三）【拒付费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）款处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；并按违规金额的1倍要求乙方支付违约金。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反第十四条第（三）款，因乙方原因造成参保人员个人账户金损失600元以下的；（第十四条【个人账户金管理与身份识别】）

2.违反第十三条、第二十条【目录内容与药品目录】第二十二条、第二十八条的；（第十三条【就医原则】、第二十二条【处方管理】、第二十八条【收费管理】）

3.以高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的。

（四）【拒付费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）款处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；并按违规金额的2倍要求乙方支付违约金。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反第六条，药品购、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映医保结算情况，导致药品上传到医保结算系统中的数量与乙方医保销售数量比率大于100%且小于等于105%的；（第六条【购销存台账管理】）

2.违反本协议第八条，不按规定时间向甲方提交变更备案的；（第八条【变更备案管理】）

3.违反第十五条、第二十七条的；（第十五条【就诊记录】、第二十七条【信息传输】）

4.未取得或被取消医保服务医师资格的医生为参保人员诊治产生相关费用的；

5.未按要求建设医保信息系统、医保基础信息库或未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等）、对码的；

6.年度内发生二级甲等以上并承担主要责任的医疗事故。

（五）【暂停协议】乙方有下列情形之一，在按本条第（二）款处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；按违规金额的3倍要求乙方支付违约金，暂停本协议两个月。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.协议期内，违反第七条累计两次的；（第七条【结算账户与现金管理】）

2. 违反第十四条第（一）款，涉及金额1000元以下的；（第十四条【个人账户资金管理与身份识别】）

3.违反第十四条第（三）款，因乙方原因造成参保人员个人账户金损失500元以上，1000元以下的；（第十四条【个人账户资金管理与身份识别】）

4.违反第二十三条的；（第二十三条【设备设施管理】）

5.将医疗保险目录范围外的项目串换成医疗保险目录范围内项目，涉及金额1000元以下的；

6.将票据转让或转借给其他单位和人员使用，基金未支付的；

7.在规定时间内未全额清退违规费用或未全额缴纳违约金的；

8.违反第十四条第（四）款，未有效核验参保人员医保就医凭证，造成医保基金损失的；（第十四条【个人账户资金管理与身份识别】）

9.连续协议期内第二次发生未建立购销存登记制度、购销存台账、购销存管理信息系统的；

10.违反本协议第六条，药品购、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映医保结算情况，导致同一品规药品、耗材的购销存比率大于105%且小于等于110%，或大于等于90%且小于95%的；或者药品、耗材上传到医保结算系统中的数量与其系统中医保销售数量比率大于105%且小于等于110%的。

（六）【暂停协议】乙方有下列情形之一，在按本条第（二）款处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；按违规金额的5倍要求乙方支付违约金，暂停本协议四个月。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反本协议第五条，财务制度不健全、不完整或拒不提供财务资料的；（第五条【财会管理】）

2.违反本协议第六条，药品购、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映医保结算情况，导致同一品规药品、耗材的购销存比率大于110%且小于等于115%，或大于等于85%且小于90%的；或者药品、耗材上传到医保结算系统中的数量与其系统中医保销售数量比率大于110%且小于等于115%的；（第六条【购销存台账管理】）

3.违反第十四条第（一）款、第（三）款，涉及金额1000元以上，2000元以下的；或者协议期内，违反第十四条第（一）款、第（三）款累计两次的；（第十四条【个人账户资金管理与身份识别】）

4.将医疗保险目录范围外的项目串换成医疗保险目录范围内项目，涉及金额1000元以上，2000元以下的。

（七）【暂停协议】乙方有下列情形之一，在按本条第（二）款处理基础上，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；按违规金额的10倍要求乙方支付违约金，暂停本协议六个月。并视情节可报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反本协议第六条，药品购、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映医保结算情况，导致同一品规药品、耗材的购销存比率大于115%且小于等于120%，或大于等于80%且小于85%的；或者药品、耗材上传到医保结算系统中的数量与其系统中医保销售数量比率大于115%且小于等于120%的；

2.违反第十四条第（一）款、第（三）款，涉及金额2000元以上，5000元以下的；

3.将医疗保险目录范围外的项目串换成医疗保险目录范围内项目，涉及金额2000元以上，5000元以下的；

4.其它违反医疗保险政策且情节较重的。

（八）【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；按违规金额的3倍要求乙方支付违约金，解除本协议，自书面通知送达乙方时生效。并报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.违反本协议第六条，药品购、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映医保结算情况，导致同一品规药品、耗材的购销存比率大于120%或小于80%的；或者药品、耗材上传到医保结算系统中的数量与其系统中医保销售数量比率大于120%的；

2.协议期内，违反第七条累计三次的； 

3.违反第十四条第（一）款、第（三）款，涉及金额5000元以上的；或者协议期内，违反第十四条第（一）款、第（三）款累计三次的；

4.将医疗保险目录范围外的项目串换成医疗保险目录范围内项目，涉及金额5000元以上的；

5.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；

6.将非定点医疗机构、暂停协议或解除协议定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的；

7.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；

8.编造病历、提供虚假报告和疾病诊断证明等套取医疗保险基金的；

9.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医疗保险基金的；

10.将票据转让、转借给其他单位、个人使用造成基金损失的；

11.收集参保人员社会保险卡，虚构报销资料，骗取医疗保险基金的；

12.限期整改期满，整改不合格的；

13.协议有效期内，违反本协议第五条、第六条或第八条同一条款累计两次的；

14.协议有效期内累计三次暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

15.年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果，且乙方承担主要责任的；

16.或受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》（或《营业执照》）处罚的；

17.违反相关部门管理规定，造成严重后果或重大影响的违约行为；

18.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的。

本条所涉及金额“以上”，均含本数；所涉及金额“以下”，均不含本数。乙方同时存在两项及以上违约情形的，以违规金额累计额为基数，按较重违规情形对应的违约责任条款支付违约金。

第三十五条【重大变化】乙方整体发生重大变化的（如：经营地址、经营主体、法定代表人变更等），应在变更后30日内书面告知甲方。乙方整体重大变化前的违约行为，由整体重大变化后的经营主体承担违约责任。乙方负责人、名称发生变更的，变动或变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

第三十六条【调查核实期间相关问题的处理】乙方涉嫌骗取医保、生育基金被公检法机关介入调查期间，或涉嫌违反本协议相关规定的，甲方在调查核实期间根据实际情况可暂停支付（含已结算但尚未支付的费用）或暂停本协议。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。

第三十七条【处罚追责】乙方存在违反法律、法规行为，甲方应当提请医疗保障行政部门进行行政处罚或通过医疗保障局移交相关线索；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方承担违约责任。

第三十八条【公示义务】乙方在停止医疗保险业务期间（含暂停协议、解除协议、终止协议等），应在其营业场所显著位置将有关情况进行公告，并向就诊参保人员予以解释说明。因未公示或未解释说明发生的参保人员医疗费用全部由乙方承担；造成其它不良后果的，由乙方负责。

第三十九条【缴费时限】乙方支付的各类违约金以及应当清退的医疗费用，应在接到缴款通知书后10个工作日内缴清。逾期未缴在1个月内的，甲方可暂停支付；逾期未缴超过1个月，甲方可暂停协议直至缴清为止。

第八章争议处理

第四十条【争议处理】协议执行过程中发生的争议，应通过协商解决。双方协商未果的，可以要求甲方所属地医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。依法提起行政诉讼的，应向甲方所在地的有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九章附则

第四十一条【相关术语】

医保服务医师：经卫生行政部门注册，第一执业地点在乙方，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师或执业助理医师。

分解收费：违反本市医疗服务项目及价格收费政策规定，将收费项目进行拆分、收费的情形。

购销存比率：指同一时间段内，同一品规药品或耗材，“本期销售、期末结存数量之和”与“期初结存、本期购进数量之和”的比率。

计算公式：购销存比率=（本期销售数量+期末结存数量）÷（期初结存数量+本期购进数量）×100%

上传到医保结算系统中的数量与其系统中医保销售数量比率：指同一时间段内，同一品规药品或耗材上传到医保结算系统中的数量与其系统中医保销售数量之比。

计算公式：上传到医保结算系统中的数量与其系统中医保销售数量比率=（上传到医保结算系统中的数量÷其系统中医保销售数量）×100%。

第四十二条【暂停提供服务】乙方经主管行政部门批准暂停提供服务的（因违规违法受到处理的除外），应当在批准之日起30日内，向甲方申请保留医保服务协议。经甲方批准同意，可暂停执行本协议1-6个月。超过6个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议，待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请定点。

第四十三条【主动歇业或停业】未经主管行政部门批准且未向甲方备案主动歇业或停业的，或3个月未产生医保结算业务的，甲方有权关闭乙方医保结算端口，未结算的费用经甲方核实可协商解决。

第四十四条【协议期限】本协议有效期，自     年     月     日至

     年     月     日。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，本协议继续生效。

协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，按新的规定执行。甲乙双方可通过协商按照新规定修改本协议；协商无法达成一致的，本协议终止，双方互不追究违约责任。

第四十五条【协议补充】未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条【协议留存】本协议一式两份，经甲乙双方签字盖章后生效。甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第四十七条【解释权】本协议条款最终解释权归攀枝花市医疗保障局所有。

 

 

甲方：（章）                   乙方:（章）

法人代表（签字）：              法人代表（签字）：

年   月   日                   年   月   日

 

（具备门诊特殊疾病治疗服务签订补充协议）

 

 

 

 

补充协议

攀枝花市医疗保障定点医疗机构

门诊特殊疾病治疗服务补充协议

（选择可以开展治疗的门特疾病病种）

 

根据《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理办法》(攀人社发〔2016〕296号)、《攀枝花市城乡居民基本医疗保险实施细则》（攀人社发〔2017〕553号）、《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助经办规程》（攀医保〔2016〕20号），为规范定点医疗机构治疗门诊特殊疾病医疗服务行为，经乙方自愿申请，甲方核实评定，双方协商一致，甲乙双方在签订《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》基础上，就乙方开展基本医疗保险门诊特殊疾病医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一条乙方为甲方参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险，并已申报取得门诊特殊疾病医疗补助资格（以下称门特）的参保人员提供医疗服务。乙方提供门诊特殊疾病治疗服务，应具备以下条件：

（一）具备治疗门诊特殊疾病的业务用房、所需基本设施和医疗床位等基本条件；

（二）配备有治疗相应门诊特殊疾病病种的专业技术人员；

（三）有治疗门诊特殊疾病的相应仪器设备和药品；

（四）具备能够满足门诊特殊疾病治疗方案申请（变更）、记账和费用结算等需要的信息系统，并能向甲方实时上传门诊特殊疾病相关办理信息；

（五）其他治疗门诊特殊疾病应具备的基本条件。

乙方为取得第一类门特资格的参保人员提供医疗服务应具备以下条件：

（六）二级及以上定点医疗机构；

（七）具备住院治疗对应第一类门特病种的相关资质和诊治能力：1.放化疗治疗；2.透析治疗；3.精神疾病专科治疗；4.先天性心脏病诊治；5.脑瘫康复治疗；6.智力障碍康复治疗。

第二条经乙方申请，甲方核实评定，乙方可开展的门特服务内容如下（具备治疗服务能力的“£”内画“○”，不具备治疗服务能力的“£”内画“×”，不可空缺）：

1.£帕金森氏病；               2.£癫痫；

3.£再生障碍性贫血；           4.£糖尿病；

5.£高血压2级以上伴心、脑、肾损害；

6.£慢性肺源性心脏病合并心功能不全或心律失常；

7.£风湿性心脏病合并心功能不全或心律失常；

8.£心肌病合并心功能不全或心律失常；

9.£冠状动脉粥样硬化性心脏病；

10.£肝硬化；           11.£乙型病毒性肝炎；

12.£丙型病毒性肝炎；

13.£急性脑血管病（指脑血管病发作后恢复期的治疗或脑血管意外后遗症的治疗）；

14.£肌萎缩侧索硬化；     15.£重症肌无力；

16.£甲状腺机能亢进症；

17.£甲状腺机能减退症；  18.£类风湿性关节炎；

19.£干燥综合征；        20.£强直性脊柱炎；

21.£肾病综合征；        22.£硬皮病；

以下病种仅限城镇职工医保：

23.£重性精神病；

24.£慢性阻塞性肺气肿并感染；25.£阿尔海默氏综合征；

以下病种仅限城乡居民医保：

26.£肺结核；  27.£慢性肾功能衰竭；  28.£苯丙酮尿症；     

29.£城乡居民门诊特殊疾病三类（开展高血压、糖尿病服务，简称两病）

乙方所提供的上述医疗服务必须符合卫生行政部门许可的诊疗科目及卫健、市场监督等行政部门对各类医疗机构的用药规定。

第三条乙方不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展上述医疗服务。乙方下设的分院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊诊所等直接或间接的关联机构均视同为独立机构，须单独与甲方签订门特医疗服务协议，不得套用、沿用本协议开展门特诊治业务，擅自开展业务发生的门特医疗费用乙方不予结算。

第四条乙方应设置专门的门诊特殊疾病管理部门，按要求配备医务人员和管理人员，按照门诊特殊疾病管理制度的要求和流程开展门诊特殊疾病诊疗；建立门诊特殊疾病诊疗管理职责、制度、流程，并在显著位置公示。门诊特殊疾病治疗医生名单发生变更的，应及时将变更情况报送甲方备案。

第五条乙方应做好对患者的政策解释工作，患者在办理门诊特殊疾病过程中出现问题的，乙方应及时妥善处理，对于不能处理的问题，应主动协助患者联系甲方妥善处理，不得推诿。

第六条甲方建立我市城镇基本医疗保险门特补助病种用药、诊疗项目、服务设施及医用材料目录库。参保人员在乙方治疗所使用门特“三个目录”以外的药品、诊疗项目及材料的，乙方不予纳入基本医疗保险基金支付。

乙方须根据攀枝花市规定的门特医疗补助病种，按照四川省门特信息库的标准确认我市门特病种编码，并按规定上传参保人员门诊诊治补助病种编码

第七条乙方应在本协议确定的病种范围内开展门特诊治服务，须主动配合甲方认真执行我市有关门特的规定，认真履行服务协议。在对参保人员进行门特诊疗的过程中，应严格遵守医保政策和协议规定，做到规范服务、优质服务。

（一）严格确认参保人员身份，按规定程序收治参保人员。市内居住（工作）参保人员就诊及结算时，乙方经治医师应要求就诊人员出示本人社保卡和《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助专用病历》，核实身份、确认参保人员病种分类、书写当次就医的病情记录及处方，乙方门诊收费处工作人员结算时应认真核实就诊人员身份。杜绝冒名顶替现象发生。

（二）按要求配备充足药品。乙方配备的药品应满足参保人员门诊特殊疾病用药需求，不能确保供药的，应及时配备或调整门诊特殊疾病治疗方案。乙方开具的外购药品，甲方不予结算。乙方应按国家有关规定建立完整真实的药品购进记录，严禁超范围使用药品、串换药品等行为发生。

（三）规范门特治疗服务。乙方经治医师应根据参保人员补助病种和具体病情，制定治疗方案，在我市门特药品、诊疗项目、医用材料三个目录库范围内，按照《处方管理办法》规定，明确需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称等。各门诊特殊疾病治疗机构要本着安全、有效、节俭原则，切实做到合理治疗，合理用药，不得虚记费用、超量开药。取得门诊特殊疾病医疗补助资格的参保人员开药时间按照《关于完善基本医疗保险门诊特殊疾病开药时间有关问题的通知》（攀医保〔2018〕63号）文件执行。治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，药理作用相同的药品不得联合使用。

（四）实时上传就诊资料。乙方必须按照甲方要求，严格规范、准确无误的实时上传以下资料至金保系统，不得人为篡改作假。数据上传不符合要求的，医保经办机构将不予结算。

1.基础资料。科室代码、科室名称、处方医生编码、处方医生姓名；

2.参保人员就诊明细资料。统筹类别、病种编码、医保和医院药品编码、医院药品通用名名称、医保和医院诊疗和服务设施项目编码、医院诊疗和服务设施项目名称、院内规格、院内剂型、计量单位、单价、数量、金额、每次用量、每天次数、用法、与单次用量同单位规格(数值型)、本单收费单位等信息。

（五）建立门特病历档案。治疗机构要建立门特管理制度，应按照住院病历的管理方式建立健全参保人员个人门特病历档案，对参保人员每次诊治及病情变化情况进行记录，保存治疗方案等相关资料，以备核查。

（六）积极开展优质服务。乙方要主动为参保人员提供优质服务。一级（含）以上医疗机构应设置门特门诊医生工作站，明确门特处方医生，建立参保人员的就诊电子档案；应为特殊疾病人员，如尿毒症透析人员、器官移植人员等，开设专门的就医购药结算绿色通道，必要时开展送医送药上门服务。

（七）乙方门诊特殊疾病次均统筹基金支付金额高于全市同级别、同类别医疗机构同一病种次均统筹支付金额的，甲方将对乙方费用结算情况实行重点监控和动态监控。

第八条取得门特医疗补助资格的参保人员在乙方就诊，其医疗费用的结算如下：

（一）参保人员因门特第一、二类补助病种在乙方就诊，一律在乙方前台即时结算，不得并入普通住院清算（尿毒症透析患者与乙方协商也可以约定一个月结算一次费用，乙方须将情况汇总上报结算关系所在地医保经办机构备案）。

（二）参保人员发生符合规定范围的门特医疗费，属于医保统筹基金支付的部分由甲方定期与乙方结算，个人负担部分由本人用个人账户资金或现金在乙方前台即时支付。

（三）若乙方已接入我省省级平台，并开通了门诊特殊疾病医疗补助联网即时结算业务，统筹区外参保人员持社保卡在乙方诊治补助病种，一律实行前台异地就医即时结算，发生符合参保地所规定的门特医疗费，属于参保地医保统筹基金支付的部分由乙方定期与甲方结算，个人负担部分由参保人员与乙方直接结算。

第九条乙方应在次月15日前按要求上传就诊资料并汇总交单，向所属医保经办机构提请审核结算。审核结算工作自收单之日起20个工作日完成。

第十条乙方违反门诊特殊疾病治疗服务相关约定，有下列情形之一的，甲方要求乙方限期整改；未按期整改或整改不合格的，甲方暂停本补充协议二个月（二级及以上的医疗机构，暂停协议可视情况执行到科室）：

（一）具备医疗条件但拒收门诊特殊疾病患者的；

（二）违反本补充协议第四条的；

（三）降低医疗服务质量的；

（四）被举报查实存在未及时妥善处理参保人员门诊特殊疾病治疗过程中遇到问题的或未做好政策解释工作的。

第十一条乙方违反门诊特殊疾病治疗服务相关约定，有下列情形之一的，甲方要求乙方限期整改，暂停支付，拒付违规费用，已支付的予以追回；同时，由乙方按违规金额的一倍支付违约金；未按期整改或整改不合格的，甲方暂停本补充协议两个月（二级及以上的医疗机构，暂停协议可视情况执行到科室）：

（一）未按甲方信息系统技术规范要求实行系统整改及门诊特殊疾病联网结算，或未及时、准确、完整录入并上传数据的；

（二）未按要求建立门诊特殊疾病患者实名制档案或未按规定管理门诊特殊疾病资料的；

（三）未按要求建立门诊特殊疾病医生工作站并实行电子处方；

（四）因乙方误导宣传、错误解释医疗保险政策规定，损害参保病人权益造成参保群众群访、缠访的；

（五）其他违反门诊特殊疾病相关规定的。

第十二条乙方违反门诊特殊疾病治疗服务相关约定，有下列情形之一的，甲方要求乙方限期整改，暂停支付，拒付违规费用，已支付的予以追回，由乙方按违规金额的两倍支付违约金；暂停本补充协议四个月（二级及以上的医疗机构，暂停协议可视情况执行到科室）：

（一）未按《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围》核准诊疗方案的；

（二）未执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的；

（三）未执行《攀枝花市医疗服务价格（试行）》规定的；

（四）将不符合规定的外检费用纳入门诊特殊疾病医疗费用结算的；

（五）超本补充协议约定病种范围开展门诊特殊疾病业务的；

（六）未按约定对门诊特殊疾病药品建立购销存管理或管理不符合要求的；

（七）协议期内累计两次被查实存在第十条、第十一条违约情形的；

（八）其他违反医疗保险政策规定造成医疗保险基金损失的。

第十三条乙方违反门诊特殊疾病治疗服务相关约定，有下列情形之一的，甲方要求乙方限期整改，暂停支付，拒付违规费用，已支付的予以追回，由乙方按违规金额的三倍支付违约金。同时，甲方有权解除本补充协议（解除协议三年内，乙方不得向甲方提出签订门诊特殊疾病治疗服务补充协议）：

（一）为不符合门诊特殊疾病办理规定的参保人员提供虚假检查报告或虚假疾病诊断证明办理门诊特殊疾病的；

（二）为不具备门诊特殊疾病业务办理资格的医疗机构、暂停或解除门诊特殊疾病治疗服务补充协议的医疗机构提供门诊特殊疾病申请和费用结算的；

（三）伪造票据或凭证办理门诊特殊疾病的；

（四）收集参保人员社保卡或医疗证，编造病历或虚构报销资料办理门诊特殊疾病的；

（五）医护人员串通参保人员办理虚假门诊特殊疾病的；

（六）夸大病情，无相应检查结论及诊断依据，将疾病诊断升级过度治疗的；

（七）因乙方责任，未核实门诊特殊疾病申请人身份，导致他人冒名顶替办理门诊特殊疾病的；

（八）协议期内累计三次被查实存在第十条、第十一条所列违约行为的；

（九）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第十四条甲方依据《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）及《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕95号）、相关政策法规和本协议内容，对乙方医疗保险医疗服务进行年度考核。考核结果与服务协议续签、支付违约金等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

第十五条协议执行期间，如遇我市基本医疗保险门特管理相关规定发生重大变化时，甲乙双方按新规定协商重新签订协议，如无法达成协议，双方可解除协议。

第十六条协议执行期间，乙方扩大或新增执业许可范围申请新增门诊特殊疾病治疗病种，按照《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助经办规程》，经医疗保险经办机构重新核定通过后，纳入下一个协议期重新签订服务协议。

乙方因违反服务协议约定受到暂停协议处理的，在已签定的服务协议年度内不能申请新增门诊特殊疾病治疗病种。

第十七条本协议需在签订《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》基础上方可生效，有效期一致。有效期满的前一个月内，乙方有续签协议意愿的，应主动向甲方申请续签事宜，甲方可根据对乙方提交申请资料的核实情况，以及乙方在上一协议期内履行协议的综合情况，做出是否服务协议的决定。到期未续签的，协议终止，关闭乙方在金保网络中的相关业务办理和结算。因甲方原因到期未续签的，协议有效继续延续至下一协议期签订。

第十八条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。

 

 

甲方：（签章）                  乙方：（签章）

法人代表（签名）：              法人代表（签名）：

年  月  日                      年  月  日

附件4

 

攀枝花市基本医疗保险定点零售药店

服务协议（试行）

（           年度）

 

 

甲方（经办机构）：_________________

地址：__________________      _____

邮政编码：__________________      _

联系电话：__________________      _

 

 

乙方（零售药店）：_________________  

编码：__________________      ______

详细地址：___________   _______     

邮政编码：__________________        

联系电话：__________________      ___

 

 

为保障基本医疗保险（以下简称医保）参保人员合法权益，维护医保基金安全，确保医保事业可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于印发＜四川省医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）＞＜四川省医疗保障定点零售药店服务协议范本（试行）＞的通知》（川医保发〔2019〕26号）等法律法规和相关政策、经办要求，甲、乙双方在自愿、平等、协商的基础上签订本协议。

第一章总则

第一条双方应当严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险、市场监管、药监等政策相关规定，为参保人员提供医保服务。

第二条甲方应当及时向乙方通报基本医疗保险政策的相关信息、管理制度及操作规程，并负责组织相关业务培训；指导乙方开展医保服务；及时审核并按规定向乙方支付应由医保基金支付的费用。乙方自愿承担因医疗保险政策变化、医疗保险管理方式变化、未能续签定点服务协议而在医疗保险计算机管理软硬件及网络投入等方面带来的风险。

双方有权监督对方工作人员严格遵守医疗保险各项规定，向对方提出合理化的建议，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为。双方应当明确并公布举报投诉渠道，对参保人员维护合法权益、医保服务质量等方面的举报投诉应当及时核实处理。

第三条乙方在显著位置悬挂攀枝花市医疗保障局统一制作的“攀枝花市基本医疗保险定点零售药店”标示牌，以方便参保职工辨认购药。设置基本医疗保险服务意见箱、医疗保障监督举报电话（0812-3529966）、社会保障卡（包括指静脉、电子社会保障卡等）使用指南以及医保政策和服务协议主要内容宣传栏。

第四条乙方应当按照有关要求配备执业药师（或药师及以上职称的药学专业技术人员），并保证营业时间内在岗在位（实行远程视频审方必须提供市场监督管理部门相关证明），负责处方审核、提供用药指导等服务。

第五条乙方应当建立健全医保业务内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，严格按要求参加甲方召开或组织的医疗保险会议和业务培训，遵守医疗保险有关规定，免费为参保人员提供购药、信息查询、密码修改、医保政策咨询等医保服务。

第六条乙方应当严格按照市场监督、药监部门的规定采购和销售药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具（以下统称药品）等，确保质量合格、安全有效。乙方应当建立完善的购、销、存台账并实行计算机系统管理。购入符合规定的药品等商品，应保存真实完整的购进记录，并留存销售凭证。药品等购销记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、批准文号、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、购（销）单位、购进日期、购（销）价格、购（销）数量、购（销）金额。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。发票按有关规定保存备查。

药品上传到医保结算系统中的数量不得大于其MIS系统中医保销售数量；

乙方应按市场监管部门注册登记的经营范围开展经营，将药品与其它商品实行分类管理、分区摆放。严格执行《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知》（攀医保〔2019〕3号）文件规定，将与疾病治疗和医疗康复相关的药品等费用纳入医保刷卡，保健品等不得纳入医保刷卡结算。

乙方不得在店内摆放食品、化妆品、生活用品、家用电器等生活、文化、娱乐类物品。乙方因会员制、积分促销等活动需要摆放上述物品的，必须向甲方提出活动备案申请，经甲方同意后设置专区摆放，明确标识“赠品”、“非卖品”等，活动结束后限期撤除。严禁允许或者协助参保人员使用医疗保险个人账户支付医保规定范围外的商品。

第七条协议执行期内，乙方发生名称、经营地址、法定代表人（企业负责人）、银行账号、医保负责人、联系电话、经营范围和内容等发生变更的，应当自变更之日起20个工作日以内，填写《攀枝花市定点零售药店基本信息备案（变更）登记表》报甲方核验，并报市医保部门变更、备案。如因变更产生的经济和法律责任由乙方承担。乙方跨县（区）搬迁的，需向市医保部门提出迁址申请，经同意并与迁入地医保经办机构重新签订医保服务协议后，到市医保部门办理变更、备案。乙方法定代表人变更的需与甲方重新签订医保服务协议，报市医疗保障备案。

乙方因违规违约处于暂停协议处理期间或涉嫌违规违约处于调查处理期间等情形，甲方不受理其变更备案。

第二章购药服务管理

第八条参保人员持外配处方到乙方进行调配时，乙方应当严格按照《处方管理办法》和有关规定进行调配，并妥善保存处方备查。如因调剂不当出现的药品安全事故责任由乙方承担。乙方无正当理由，不得拒绝参保人员外配处方调配，对外配处方调配或剂量有疑义时，要及时告知参保人员。

第九条参保人员或代购人在乙方进行刷卡购药时，乙方应当认真查验社会保障卡，并要求持卡人本人输入密码，经核实无误后方能进行费用结算。如因乙方操作不当造成参保人员个人损失的由乙方承担。甲方参保人员对其个人账户在乙方购药消费记录有异议时，乙方应负举证责任，若不能对有异议的记录提供持卡消费人的相关身份信息和确切资料，乙方应全额承担参保人员个人账户资金损失。乙方不得将参保人员的个人帐户资金变现支取；不得以任何理由滞留参保人员的社会保障卡和密码。

第十条乙方应当对参保人员所购药品的名称、药性、适应症、用法用量、副作用、禁忌等内容履行告知义务。乙方应主动如实地向参保人员提供与所售药品等品名、标价和数量相一致的销售明细清单以及记录有本次消费金额和帐户余额的医保结算单，并要求持卡人在结算单上签名确认（当打印机不能为参保人员打印收据时，应停止刷卡售药服务）。医保结算清单应按月整理后保留一年备查。

第十一条乙方的药品应当明码标价，使用社会保障卡和现金购买价格应当价格一致。参保人员使用社会保障卡购药实行费用清单制（清单应含名称、剂型、规格、数量、单价、总价等内容），清单内容与实际购买药品一致，并按要求保存费用清单以备核查。乙方应严格执行票据管理规定，提供符合税务管理要求的专用发票，并注明医保基金支付金额。严禁虚报费用或串通参保人员及第三方骗取医保基金或套取个人账户基金，无虚开发票等现象。乙方应严格执行医保基金支付范围的规定，不得允许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的商品。

第十二条乙方应建立甲方参保人员个人帐户大额消费台帐。乙方对一次性刷卡购药金额在500元以上或当日同一张卡在同一药店购药金额累计达到600元的，应当详细登记持卡购药人员真实姓名、社会保障卡号、社会保障号、当次购药明细、联系电话等有效信息，购买人确认签字，乙方和购药人员不得以任何方式回避登记。对于非参保人员本人持卡购买的，应对购买者的姓名、身份证号码一并进行登记，如有可疑情况应及时向甲方报告。相应的医保结算清单应贴在台账登记表背页，随台账保留2年。如乙方违反本规定造成参保人员个人账户等医保基金损失的，由乙方承担。

第十三条乙方应设置开通异地刷卡购药联网结算标识标牌，严格进行身份识别，为异地就医人员提供政策咨询服务。为异地购药参保人员提供结算服务，提供费用结算的相关资料，配合异地医疗保险经办机构核实购药费用有关情况。

第三章审核与费用结算管理

第十四条乙方应当按月（每月15日前）向甲方申报上月参保人员刷卡购药费用，当年度药品费用申报截止日期为次年1月20日，无特殊原因超过申报时限，甲方不予受理，相关费用由乙方自行承担。

第十五条乙方申报结算参保人员个人账户刷卡购药费用时，需出具由甲方所提供的结算软件产生的《攀枝花市医疗机构清算申报表》，清算申报表需加盖乙方财务收费印章。

第十六条甲方对乙方所申报的参保人员刷卡结算费用有权进行审核，审核如需乙方提供费用清单、处方药处方、收据、账单等相关资料，乙方应当积极配合，并于接到甲方通知后3个工作日内送达甲方，逾期不送达，暂停当月医保费用拨付。

第十七条甲方对乙方申报的参保人员刷卡结算费用，应当在30个工作日内完成审核及费用拨付，逾期不能拨付的应当向乙方说明原因，乙方不能完整准确提供申报资料的除外。

第十八条乙方应按照中国人民银行的规定选择一家银行的一个营业机构开立一个基本存款户，用于办理日常转账结算和现金收付。根据业务需要，可在其他银行的一个营业机构开立一个一般账户，该账户可办理转账结算和存入现金，但不能支取现金。乙方不得将以个人名义开设的银行储蓄账户用于本单位的转账结算和现金收付。乙方可保持一定限额的库存现金，原则上以3天至5天的日常零星开支所需核定库存现金限额。乙方现金的使用，应当按照中国人民银行《现金管理暂行条例》的规定范围使用，现金使用范围外的收支都应通过银行账户进行转账支付，严禁直接使用现金支付方式结算各项药品款项。

第四章信息系统管理

第十九条甲方应当结合医保管理相关规定，指导乙方做好药品、药师等相关信息管理、变更和维护等工作。乙方应积极配合甲方建立和完善各类基础数据，需配置与医保信息系统相匹配的计算机设备和管理人员；计算机软硬件设施及维护须符合市医疗保障部门要求，并执行相关规定有偿使用医保信息系统软件，承担软件安装、维护以及与医保信息系统联网的费用；乙方需安装“攀枝花市药店MIS管理与医保监控系统”，建立药品进销存管理制度，财务会计管理与药品进销存管理相符；按甲方要求实时上传参保人员持社会保障卡配购药品等符合规定的商品品名、规格（最小规格）、单价、数量（以最小规格计数）、消费金额等明细数据，上传的数据信息须由系统自动生成，上传明细应与参保人员实际配购等明细一致，确保数据信息真实、准确、完整，并做好数据备份工作。乙方需自觉维护计算机系统和数据的安全，属于乙方原因造成数据丢失无法核定参保人员刷卡消费的，其流失或无法核定的费用由乙方承担。

第二十条乙方必须保证接入的基本医疗保险网络结算的专用性，不得采取任何方式将该网络与互联网或其他网络进行物理上的连接，擅自扩大该网络的使用范围。

第二十一条乙方不得将参保人员在本店以外的其它地方或连锁店发生的费用通过本店医保信息系统刷卡结算，不得将非定点零售药店或其他医疗机构的费用通过乙方的网络结算。

第二十二条乙方必须严格遵守甲方关于基本医疗保险联网结算支付端计算机系统专网、专机、专用的规定，使用正版操作系统并安装正版杀毒软件及防火墙软件。乙方应及时安装操作系统漏洞补丁，杀毒软件、防火墙软件应及时进行升级，并定期对刷卡计算机进行信息安全、病毒查杀等安全排查。乙方应当安装甲方批准使用的医保支付结算系统业务软件，不得安装与医保业务无关的软件，不得开展与医保结算无关的应用。

乙方应积极配合甲方实现基于医保电子凭证、社会保障卡在人工、自助机具、互联网+、生物识别等渠道的购药、医保信息查询等综合应用以及相应健康服务功能，提高医疗保障与卫健部门管理效率、服务质量，为市民提供高效便捷的医药服务。

第二十三条乙方应当做好参保人员个人信息的安全保护工作，严格执行信息保密制度，保护好个人信息隐私，个人信息非法泄露，将按照国家相关规定追究相关人员的责任。

第二十四条乙方应当做好与基本医疗保险结算相关的信息系统维护工作，切实保障刷卡器、计算机、网络设备等相关设备的正常运行，并对刷卡器等易损件进行定期检查和及时更换，确保基本医疗保险费用结算的稳定、正常开展。

第二十五条在甲、乙双方计算机医疗保险网络系统正常运行情况下，乙方不得拒绝参保人员以刷卡方式付费。乙方在开展相关基本医疗保险费用结算操作中，如网络及系统出现故障，应当及时向甲方信息管理部门申报，同时做好对参保人员的解释工作。

第五章监督检查与考核

第二十六条根据监管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方可定期或不定期对乙方执行基本医疗保险政策和履行服务协议情况进行检查和考核，有权调取、查看、复印乙方的配方记录、外配处方、账单、收据、药品购销存账目等有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供有关资料，不得推诿、拒绝和弄虚作假。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、警示通报、限期整改、暂停刷卡业务、支付违约金、解除协议、追回违规获取的医保基金、报请医疗保障行政部门进一步处理等方式处理。

第二十七条根据全省医疗保险监管联动机制工作要求，甲方和省内其他统筹地区根据各自的服务协议对乙方作出限期整改、暂停医保结算业务、解除服务协议处理，实行处理结果互认和同步执行。

甲方有权采取在线监控、医保大数据分析等方式对乙方为异地参保人员提供的医保服务及产生的费用进行监督检查或稽核调查，乙方应予配合。检查结果按照本协议相关条款进行处理。

第六章协议的签订、变更和终止

第二十八条（一）乙方符合以下条件，自愿按规定向甲方提出签订定点服务协议申请，甲方依据国家、省及攀枝花市相关规定组织开展考察评估。符合条件的，双方签定服务协议。

1.具有合法有效的《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》，并正常营业；

2.遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，执行医疗保险经办管理的各项规定；

3.设置布局合理，药品经营的营业场所、布局符合市场监督和医疗保障管理部门的要求；

4.设置专职或兼职的医疗保险经办管理人员，能够达到基本医疗保险经办管理的需要；

5.符合本协议第六条、第十八条相关约定；

6.信息系统应符合医疗保险经办管理的规范和要求（包括支付接口规范、业务经办规程和信息化建设标准等），能够满足患者医疗保险费用结算和管理的需要；

7.药品经营人员和专业技术人员配备标准符合法律法规规定，并按相关法律法规的规定与本单位建立劳动关系，参加社会保险、医疗保险；

8.内设医疗保险经办管理人员和医疗保险信息系统操作人员应通过医保业务和信息系统操作等专业技能培训。

乙方为新增定点零售药店的，除符合以上条件外，还应符合本市新增定点零售药店协议签定相关规定。

（二）乙方有下列情形之一的，按新增定点零售药店协议签定相关规定和流程执行：

1. 协议终止后，再次提出签定协议的；

2.乙方经营者发生变更的；

3.法律、法规及省、市医疗保险政策规定的其他情形。

（三）乙方被甲方解除协议的，自解除协议之日起3年内，乙方及原法定代表人不得提出与甲方签定协议。若乙方向甲方提出签定协议，甲方可不与其签定协议。

第二十九条协议期内，双方协商一致，可以对本协议相关内容进行变更。

第三十条有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）的；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

（五）法律、法规及省、市医保规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（解除协议的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作。

第七章违约责任

第三十一条甲方有下列情形之一的，乙方应当要求甲方纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方基本医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本协议规定进行费用结算、支付医保费用，或设置不合理条件的；

（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

（四）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第三十二条乙方有下列违约行为之一的，甲方有权约谈乙方、警示通报并责令乙方限期整改：

（一）未公布医保举报投诉电话、设置医保知识宣传栏；

（二）未建立医保业务内部管理制度的；

（三）未按要求参加医保部门组织的培训或会议1次以上；

（四）处方登记不全或未妥善保管外配处方；

（五）未设置开通异地购药刷卡联网结算标识标牌的；

（六）营业时间内执业药师不在岗的（实行远程视频审方必须提供市场监督管理部门相关证明）；

（七）医保结算专用网络未与互联网或其他网络物理隔离的；

（八）泄露参保人员信息或隐私的；

（九）其他违反基本医疗保险政策规定，情节轻微的。

第三十三条乙方有下列违约行为之一的，甲方可约谈、警示通报并要求乙方限期整改，违规刷卡费用不予支付，已拨付的予以追回，要求乙方按照计算基数的1倍支付违约金，暂停乙方基本医疗保险刷卡结算业务1个月：

（一）未向参保人员出具具有刷卡标记的购药发票、清单，出具的发票、清单与实际购买药品品名及金额等不相符合或发票、清单未按规定予以存档的；

（二）上传刷卡购药药品明细与参保人员实际购药药品明细不一致的；

（三）名称、法定代表人、经营地址、银行账号、医保负责人、联系电话发生变更，未在规定时间申报备案的；

（四）未明码标价，弄虚作假的；

（五）医保刷卡购药价格高于现金购药价格的；

（六）未按《处方管理办法》规定调配药品或超剂量调配药品，擅自更改外配处方的；

（七）网络运行正常情况下，拒绝参保人员刷卡付费的；

（八）违反药品价格政策的；

（九）不配合甲方医疗保险管理工作的；

（十）药品购、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映医保结算情况，导致药品上传到医保结算系统中的数量与乙方医保销售数量比率大于100%且小于等于105%；或者同一品规药品、医疗器械的购销存比率大于105%且小于等于110%，或大于等于90%且小于95%的；

（十一）未建立完整的购、销、存台账的；

（十二）违反协议第十八条规定的；

（十三）其他违反基本医疗保险政策规定，情节较重的。

第三十四条乙方有下列违约行为之一的，甲方有权要求乙方限期整改，违规刷卡费用不予支付，已拨付的予以追回，要求乙方按照计算基数的3倍支付违约金，暂停乙方基本医疗保险刷卡结算业务2个月：

（一）乙方超出《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知》（攀医保〔2019〕3号）文件规定范围为甲方参保人员开展服务的；商品未分类管理、分区摆放的；

（二）允许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的商品的；

（三）未按规定做好参保人或代购人购药登记造成其个人账户等医保基金损失的；

（四）药品进、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映基本医疗保险结算情况，导致药品上传到医保结算系统中的数量与乙方医保销售数量比率大于105%且小于等于110%；或者同一品规药品、医疗器械的购销存比率大于110%且小于等于120%，或大于等于80%且小于90%的；

（五）营业章、收费章、财务专用章与协议名称不一致的，又无乙方委托书的；

（六）未经甲方审批同意，为不具备医保结算资格的分支机构提供医保结算专用网络接入的；

（七）无正当理由在规定时间内拒不执行甲方作出的违约处理决定的；

（八）其他违反基本医疗保险政策规定，情节严重的。

第三十五条乙方有下列违约行为之一的，甲方有权解除本协议，违规刷卡费用不予支付，已拨付的予以追回，要求乙方按照计算基数的5倍支付违约金，涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关：

（一）出售假药、劣药的；

（二）以任何方式协助、参与基本医疗保险个人账户套现的；

（三）伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的；

（四）骗取医疗保险基金或协助参保人员骗取医疗保险基金的；

（五）为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

（六）未建立购、销、存台账或不提供购、销、存台账的；

（七）其他违反基本医疗保险政策规定，情节特别严重造成严重后果或重大影响的违约行为；

（八）将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

（九）药品进、销、存业务报表和财务管理相关资料未真实、完整反映基本医疗保险结算情况，导致同一品规药品、医疗器械的购销存比率大于120%或小于80%的；或者导致药品上传到医保结算系统中的数量与乙方医保销售数量比率大于110%的；

（十）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（十一）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

（十二）拒绝、阻扰或不配合经办机构开展必要监督检查的；

（十三）年度考核结果为不合格的。

乙方被解除协议后，3年内乙方及原法定代表人不得重新申请成为协议管理定点医药机构。再次向甲方申请纳入攀枝花市基本医疗保险协议管理须重新提出医保定点申请，医保经办机构按照规定受理申请并进行基本条件核准，核准合格后重新签订医保定点服务协议。

第三十六条违约金计算基数依据乙方上年度月平均刷卡金额从高到低设置5档标准，分别对应不同百分比例递增计算。

新定点零售药店按药店接入医保网络后发生的月平均刷卡金额对应相应档次标准计算基数。月平均刷卡金额超过50万元按50万元计算，不足 5000 元按 5000 元计算。

（一）月平均刷卡金额在20万元及以上，按月平均刷卡金额的1%为计算基数；

（二）月平均刷卡金额在10万元及以上至20万元以下的，按月平均刷卡金额的2%为计算基数；

（三）月平均刷卡金额在5万元及以上至10万元以下的，按月平均刷卡金额的3%为计算基数；

（四）月平均刷卡金额在1万元及以上至5万元以下的，按月平均刷卡金额的4%为计算基数；

（五）月平均刷卡金额在5000元及以上至1万元以下的按月平均刷卡金额的5%为计算基数。

乙方支付的各类违约金以及应当清退的联网结算费用，应在接到违规处理通知书后10个工作日内缴清。逾期未缴在一个月内的，甲方可暂停支付；逾期未缴超过一个月，甲方可暂停协议直至缴清为止；逾期未缴超过三个月，甲方可解除协议,甲方有权通过司法途径追回乙方应缴纳的违约金。

第三十七条协议考核与通报。甲方根据《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）和《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕95号）等医疗保险政策和本协议，对乙方履行协议的情况进行定期考核和年度考核，考核结果与费用清算、服务协议续签等挂钩，并有权将相关信息向医疗保障、卫生健康、市场监管等部门及定点医药机构、媒体和社会公众通报。

第三十八条甲方可按照考核办法对乙方的年度考核结果进行排名。考核办法依据《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法（试行）》（川医险办〔2018〕12号）和《攀枝花市基本医疗保险定点医药机构考核办法实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕95号）执行。

第三十九条乙方应积极配合考核，主动提供相关资料，不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠考核工作的，甲方直接与其解除服务协议。

第四十条乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为，由分立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动或法定代表人、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

第四十一条乙方涉嫌存在违约行为的，甲方在调查期间可以暂停乙方基本医疗保险服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。

第四十二条乙方经行政主管部门批准暂停服务或自行停业、歇业的，应当从批准之日或自行停业、歇业之日起30个工作日内，向甲方申请保留协议，经批准可暂停协议1-6个月。超过6个月未恢复正常服务的，双方自动终止协议。待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请协议定点。主动歇业或停业未向甲方备案，或3个月未产生医保刷卡业务的，甲方有权关闭乙方医保结算端口，未结算的费用经甲方核实可协商解决。

第四十三条乙方在停止医保业务期间（含暂停协议、解除协议等），应在营业场所显要位置就进行公告，并向参保人员解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。

第六章附则

第四十四条如乙方被吊销《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范》，自吊销之日起本协议自动解除，吊销之日起的医保刷卡费用不予结算。

第四十五条协议履行期间，国家法律、法规和政策有调整的，按新规定执行。若新规定与本协议不一致时，双方按照新规定对本协议进行修改和补充。

第四十六条甲乙双方在履行协议过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，由医疗保障行政部门进行处理。

第四十七条本协议有效期自     年     月     日起至     年     月     日止。协议到期后，因甲方原因未签订新协议前，本协议继续生效，有效期至签订新协议之日止。

协议到期后，自甲方通知乙方续签协议之日起5个工作日内，乙方未与甲方续签协议的，视为自动放弃续签协议，本协议终止。

第四十八条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，效力等同于本协议。

第四十九条 本协议的最终解释权归攀枝花市医疗保障局。

 

附件：相关指标计算公式

 

 

甲方：（签章）                   乙方：（签章）

法人代表（签名）：               法人代表（签名）：

年  月  日                      年  月  日

 

 

 

 

附件

相关指标计算公式

 

1.购销存比率：指同一时间段内，同一品规药品，“本期销售、期末结存数量之和”与“期初结存、本期购进数量之和”的比率。计算公式：购销存比率=（本期销售数量+期末结存数量）÷（期初结存数量+本期购进数量）×100%。

2.上传到医保结算系统中的数量与医保销售数量比率：指同一时间段内，同一品规药品上传到医保结算系统中的数量与其销售系统中医保销售数量之比。计算公式：上传到医保结算系统中的数量与其销售系统中医保销售数量比率=（上传到医保结算系统中的数量÷乙方销售系统中医保销售数量）×100%。

3.违约金计算基数：违约金计算基数=乙方上年度月平均刷卡金额×(1%、2%、3%、4%、5%)