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攀枝花市医疗保险管理局关于做好2019年异地就医直接结算工作有关问题的通知

来源:市医保局     发布时间:2019-05-12     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

各县(区)医疗保险管理局,各定点医药机构:

  按照省医疗保障局《2019年四川医疗保障工作要点》(川医保办〔2019〕13号)、《攀枝花市深化医药卫生体制改革2019年度重点工作任务》(攀办发〔2019〕26号)以及市医疗保障局有关2019年医保工作要点要求,并结合我市打造“国际阳光康养旅游目的地”实际,现就做好我市2019年异地就医直接结算工作有关问题通知如下。

  一、扩大异地就医联网结算医药机构范围

  (一)抓好医药机构联网扩面规划

  按照补短板、提质效、强服务原则,进一步扩大异地就医直接结算医药机构范围,尽可能将符合接入条件的定点医药机构纳入省内个人账户异地直接结算范围,力争2020年前将所有符合接入条件的定点医院纳入省内及跨省直接结算范围。结合今年工作实际,各县(区)医疗保险管理局要主动与辖区范围内的康养办、民政、旅游部门对接,了解掌握辖区康养酒店、康养机构、农家乐分布情况,及其附近的定点零售药店、医疗机构分布情况,按照自愿申请原则,统筹兼顾、科学规划、合理布局,制定辖区异地联网直接结算医药机构扩面规划,优先将有服务异地参保人员意愿、技术能力强、服务质量好、诚实守信的医药机构纳入规划范围。

  (二)抓好医药机构联网扩面目标任务

  2019年,计划全市新增147家定点零售药店、14家定点医疗机构接入省级平台,并开通省内个人账户异地联网直接结算、省内异地住院联网直接结算服务。同时,拟开通10家定点医疗机构省内异地门诊特殊疾病联网直接结算,拟开通13家定点医疗机构跨省住院联网直接结算(见附件)。

  二、完善医保个人账户异地就医结算工作

  (一)抓好政策宣传解释工作

  去年,我市按照省上要求启动实施了省内医保个人账户异地普通门诊与药店购药直接结算工作,各医疗保险管理局、各相关定点单位要高度重视,切实做好政策宣传工作。开通个人账户异地直接结算后,参保人员无需备案,持本人社保卡即可在异地联网医药机构实现个人账户普通门诊与药店购药直接结算,待遇执行参保地政策,结算费用全省统一清算。

  (二)抓好个人账户直接结算联网工作

  1.计划情况。结合我市打造“国际阳光康养旅游目的地”实际,2019年,计划全市新增161家定点医药机构接入省级平台,并开通省内个人账户异地直接结算服务、省内异地住院联网直接结算服务,其中:东区54家定点零售药店、5家定点医疗机构;西区22家定点零售药店;仁和区35家定点零售药店、4家定点医疗机构;盐边县16家定点零售药店;米易县20家定点零售药店、5家定点医疗机构。

  2.具体安排。5月至6月拟开通55家定点零售药店;7月至9月拟开通14家定点医疗机构、38家定点零售药店;10月至11月拟开通54家定点零售药店。力争年底前将我市符合接入条件的三区两县所有康养酒店、康养机构、农家乐周边的定点医药机构纳入联网范围,方便省内来攀康养人员使用个人账户资金刷卡支付普通门诊医疗费和药店购药费用。

  (三)抓好西南片区个人账户直接结算工作

  为有效解决参保人员省外异地门诊报销难、个人账户使用难等问题,省上将拓展医保个人账户直接结算范围,启动实施西南片区(四川、重庆、云南、贵州、西藏)个人账户直接结算工作。各级医保经办机构要高度重视,积极配合省上抓好此项工作,并力争将我市纳入首批试点接入城市,让我市省外异地人员和来攀省外人员尽早实现个人账户直接结算。

  三、推进特殊药品省内异地联网结算工作

  按照省上要求,我市于2017年9月启动实施了国家36个谈判药单行支付政策,2018年11月将阿扎胞苷等17种抗癌药品纳入我市单行支付国家谈判药品管理,并实现了市内单行支付药品的联网结算,为参保人员就医购药提供了便捷服务,参保人员及时得到了实惠。但异地人员就医直接结算仍是工作短板。为此,要结合实际,按照省上推进特殊药品省内异地联网直接结算的统一部署,提前做好异地人员就医直接结算的相关准备工作,实现单行支付药品的异地使用管理及联网直接结算,切实减轻患者异地垫资压力,加强单行支付药品的使用监管。

  四、全面提高异地就医持卡结算率

  (一)抓好备案优化工作

  各医疗保险管理局要及时上传备案数据,分析参保人员持卡情况,协调相关部门做好社保卡的办理及激活等相关工作;要结合政府公共服务平台的推进和“最多跑一次”的工作要求,开展容缺受理异地就医备案服务工作;要按照落实外出农民工、就业创业人员“两类人员”登记备案“三个一批”(简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批)的要求,切实精简备案手续,优化备案流程,扩充备案渠道,积极创造条件,为参保人提供窗口、电话、传真、微信、电子邮箱、邮寄以及“四川医保”“攀枝花智慧医保”手机APP等多种服务渠道,方便群众备案,逐步实现备案服务“不见面,零跑腿”。

  (二)抓好持卡结算工作

  各医疗保险管理局要认真分析异地就医持卡结算情况,找出持卡结算率低的原因,结合实际,对症下药,进一步提高持卡结算率。一是要以提升医保城乡统筹质量为契机,结合参保人员异地就医需求,协调相关部门推进社保卡的发放,着力解决城乡居民异地就医直接结算工作的短板;二是要强化就医地管理职责,对在网络畅通、系统运行正常的情况下异地联网结算医院拒绝刷卡结算的予以处理;三是要协调市医疗保障信息中心做好异地就医结算信息系统的维护,确保异地结算数据传输准确、规范和运行稳定,参保人员异地刷卡结算顺畅。

  五、加强异地就医费用结算工作

  (一)抓好联网费用明细上传工作

  1.联网定点医疗机构。异地就医人员住院时,各联网定点医疗机构在诊疗过程中应按照要求准确记录药品、诊疗项目名称、规格、单价、金额等信息。异地就医人员出院时,各联网定点医疗机构应向其提供全省统一的异地就医出院结算单、住院费用结算票据、出院病情证明书和出院小结,并按医疗保险相关规定留存相关资料备查。同时,在异地就医人员出院后5日内按照省级平台统一编码要求将医疗费用明细上传省内异地就医结算系统或国家异地就医结算系统,供参保地经办机构计算待遇并审核,并确保上传明细及时、真实、精确、完整。

  2.联网定点零售药店。各联网定点零售药店应按照川医险函〔2018〕10号有关明细上传规则的编码要求,及时将异地就医人员购药费用明细(包括药品、卫消字号产品、食药监械字号产品等的规格、单位、单价、数量、金额等信息)上传省内异地就医结算系统,供参保地经办机构计算待遇并审核,并确保上传明细真实、精确、完整。

  (二)抓好联网费用结算工作

  各联网定点医药机构应于每月14日前向辖区医疗保险管理局申请上月费用结算,并及时向市医疗保险管理局业务科室联系交单情况;每月15日前市医疗保险管理局业务科室收集结算申请后统一向省级平台推送(前述时间如遇法定节假日,需提前完成)。各医疗保险管理局应在收到省级平台下发结算单据后及时审核,对账无误后及时向定点医药机构拨付符合规定费用。

  六、进一步加强异地就医监管工作

  (一)强化就医地监管各项职责

  各医疗保险管理局要按照异地就医“就医地监管”原则,认真履行异地就医监管职责。一是要加强异地就医协议管理,与联网医疗机构签订《攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构异地就医联网结算服务补充协议》,将异地就医自费率、次均费用等指标纳入服务协议管理,强化异地就医监管职责;二是要建立异地就医费用分析制度,根据医疗机构指标的执行情况,建立预警机制,实时采取措施控制医疗费用的不合理增长;三是要将异地就医情况全面纳入本地专项检查、日常检查、重点检查等工作,同安排、同布置、同检查,做到本地、异地监管工作一体化,违规处理本地化。

  (二)提升异地就医智能监审质量

  各医疗保险管理局要充分发挥异地就医智能监审系统作用,熟悉审核系统和审核规则,提升异地就医智能审核质量,通过智能监审规范异地就医医疗服务行为;要进一步明确岗位职责,优化工作流程,确保智能监控平台上的所有疑点得到规范的处理,有效发挥智能监控系统的作用。各联网医疗机构要高度重视异地就医智能监控审核工作,要严格按照审核流程和工作时限,及时做好数据上传、审核确认、可疑申诉、申诉补差等工作。

  七、强化异地就医宣传培训工作

  (一)拓宽宣传渠道

  各医疗保险管理局要充分发挥各类媒体作用,通过广播电台、电视台、微信公众平台、“攀枝花智慧医保”等渠道,播放人社部、省医保统一制作的异地就医宣传视频及相关图文资料等,宣传解读异地就医政策要点、办理流程等内容,使群众听得懂、会操作、能享受异地就医便利。

  (二)发挥窗口平台作用

  各医疗保险管理局要综合调动经办服务窗口、劳动保障基层平台、定点医药机构、各类参保单位的积极性,对重点人群、重点内容进行宣传,理性引导并消除群众关于异地就医“全国漫游”“自由就医”的误解,扩大异地就医政策的知晓度,增强群众满意度与获得感。

  (三)开展“六进”宣培活动

  各医疗保险管理局要灵活宣传方式,持续开展进社区、进农村、进医药机构、进用人单位、进康养机构的“六进”宣传培训活动,主动配合旅游、民政、康养办等部门,将异地就医相关政策规定、注意事项、就医指南等纳入对康养酒店、康养机构、农家乐、零售药店等从业人员集中宣传培训的内容,让从业人员全面掌握异地就医政策及业务流程,更好地服务来攀康养人员。

  (四)突出重点部位宣传

  各联网医药机构要配合做好异地就医宣传工作,在显著位置标示本医药机构开通的异地就医联网直接结算业务(标牌、标语或其他形式),开辟异地就医宣传专栏,设立异地就医直接结算和咨询服务台,在医院电子显示屏滚动播放异地就医宣传片,摆放异地就医政策宣传资料,及时补充异地就医宣传资料,方便来攀康养人员及时了解相关规定;要切实做好答疑解惑,及时告知异地就医人员联网结算政策,积极协助解决异地参保人员联网结算中存在的问题,尽可能让参保人员就医实现联网结算,为来攀康养人员异地就医提供优质服务。各医疗保险管理局要及时督查辖区内已联网医药机构开展异地就医政策宣传情况,确保各项要求落到实处。

  附件:2019年计划开通异地就医直接结算定点医疗机名单

  攀枝花市医疗保险管理局

  2019年5月8日

  附件

  2019年计划开通异地就医直接结算定点医疗机构名单

  一、跨省住院直接结算医疗机构(13家)

  1.攀枝花煤业(集团)有限责任公司总医院

  2.米易县中医院

  3.米易县垭口镇卫生院

  4.米易县丙谷中心卫生院

  5.米易县普威卫生院

  6.米易县攀莲镇城北社区卫生服务中心

  7.米易长康医院

  8.米易县开旭医院

  9.攀枝花市第四人民医院

  10.仁和区前进镇卫生院

  11.仁和区金江镇卫生院

  12.攀枝花铁路医院

  13.仁和社区卫生服务中心

  二、省内门特直接结算医疗机构(10家)

  1.攀枝花市第三人民医院

  2.中国十九冶集团有限公司职工医院

  3.攀钢集团总医院密地院区

  4.攀钢集团总医院长寿路院区

  5.攀枝花市妇幼保健院

  6.米易县中医院

  7.攀枝花市第四人民医院

  8.攀枝花铁路医院

  9.盐边县第二人民医院

  10.盐边县中医院

  三、省内个人账户与住院直接结算医疗机构(14家)

  1.米易县白坡彝族乡卫生院

  2.米易县得石镇中心卫生院

  3.米易县草场乡卫生院

  4.米易县草场乡卫生院-晃桥门诊

  5.米易博爱医院

  6.普达颐养护理院

  7.仁和区太平乡卫生院

  8.仁和区土城街社区卫生服务站

  9.仁和区务本乡卫生院

  10.攀枝花盛泰康复医院(门诊、住院)

  11.攀枝花市爱尔眼科医院(门诊、住院)

  12.攀枝花市东区二街坊社区卫生服务站

  13.攀枝花市东区密地社区卫生服务中心

  14.攀枝花市东区弄弄坪社区卫生服务中心