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DRG/DIP误区之一:DRG/DIP是医保部门要控费吗?

来源:国家医保局     发布时间:2024-04-10     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

  有一次与医疗机构座谈,一位医院主任质问:“为什么DRG/DIP改革早不执行,难道不是你们医保没钱了,所以要控费吗?”有点难受,又有点无奈,但觉得真的这个误会太深了。

  要讲为什么DRG/DIP不是控费手段,首先要从原理讲起。大数据原则和基本的逻辑告诉我们,一个地区需要住院的人员、疾病、住院费用应该是相对固定的,也就是说,一个数百万人口的地市级,住院总费用、住院病种的变化应该都不是特别大的。
 
  医保承认过往的合理性,然后以一定的速度测算这个地区的住院医保支出。如:2022年假设甲地区住院医保基金支出是A,住院总费用支出是B,那么我们预算2023年该地区住院医保基金支出为A*(1+7%),继而得出该地区住院总费用为A*1.07/(A/B)=B*1.07。对于医院而言,总的住院费用是增长的;对于患者而言,总的住院费用是可期的,应该是一个多赢的结局。
 
  为什么增长,因为经济社会在增长,医疗行业、医疗需求都应该随着经济社会的发展持续得到增长;为什么要抑制增长,因为经济社会增长是有限的,不抑制这种增长,群众就会觉得看病住院越来越贵,所以这种增长应该是与经济社会发展相适应的。但是,医疗市场具有太大的单向性、不透明性,群众在医疗领域没有任何的议价权,如果没有适当的管制,这个增长速度将如同前些年一样,持续以两位数以上的百分比增长。
 
  对统筹区的所有医疗机构而言, 在DRG/DIP支付后将获得比前一年多若干百分比的份额,前文所述7%,是笔者观察一般都高于7%,这也就意味着,大家整体能够得到的,将是比前一年多7%以上的住院收入,亦即从行业来讲收入是可预期的增长,而且如果医疗机构能够压缩成本,能够遏制不合理诊疗,这个增长是更加可期的。但是,这只是可预期的增长,到底这个增长甚至这个基数谁能够得到更多、谁只能获得有限,靠的或者说考的就是医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度,或者从病组角度,谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大的盈余,谁就能够在这个体制中脱颖而出、获得奖励。
 
  DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑,基于以上解答,真诚希望医疗机构管理者、科室主任以及临床医生能够多思多想、多谋多断,基本的原理应该是比较清晰的。相向而行,占据主动,应该是更有利的应对,应该是更合适的解法。(湖南省医保局医药服务处 李跃芳)