各县（区）医保局，市医保事务中心、信息中心，各定点医药机构：

按照《关于定点医药机构年度考核有关事宜的通知》（攀医保〔2020〕96号）要求，市、县（区）两级医保经办机构根据《关于印发〈攀枝花市医疗保障定点医药机构年度综合考核办法实施细则（试行）〉的通知》（攀医保中心〔2020〕141号）规定，分别组织对辖区内定点医药机构2020年度协议履行等情况进行了年度综合考核，经报2021年4月29日市医保局局长办公会审定，现将2020年度考核有关情况通报如下。

一、总体情况

我市2020年度共180家定点医疗机构、426家定点零售药店纳入年度考核。年度考核工作按照定点医药机构自查，市、县（区）医保经办机构成立检查组分别检查、市医保局复查的程序进行，结合政策执行、协议履行情况，将专项治理、移交问题线索核查、省、市抽查和日常监督处理等相关结果一并纳入，对全市定点医药机构全年基础管理、医保监管、市内联网费用审核、异地就医联网结算、药械集中采购、信息管理、诚信管理等方面进行综合评估。

一年来，大部分定点医疗机构能够按照政策规定和服务协议约定提供医疗服务，医保管理机构健全，配备专兼职管理人员；在规定时间内按要求领取、签订、返还服务协议；为异地就医参保人员提供即时结算服务；信息管理系统基本健全，并专设医保系统数据接口，按要求传输数据；严格遵守法律、法规、规章，严格执行医保服务医师诚信管理相关规定。大部分定点零售药店能按要求进行店内设置，配备专兼职医保管理人员，定期对刷卡联网设备进行信息安全排查，安装“攀枝花市药店MIS管理与医保监控系统”。

二、存在的主要问题

2020年，全市共111家定点医疗机构、150家定点零售药店因查实违约行为被做出约谈、限期整改、暂停支付、拒付费用、暂停协议、暂停刷卡业务、支付违约金等处理。两定医药机构不同程度存在以下问题：

（一）定点医疗机构。

1.基础管理。一是部分定点医疗机构医保宣传不到位，未将就医流程、收费标准公布在显著位置；二是未按规定做好贯标工作，未及时更新医疗保障信息业务编码标准数据库动态；三是部分定点医疗机构在发生基础信息变更后，未在规定时间向医保经办机构申请变更备案；四是对医保政策规定及业务经办规程培训不够，工作人员不熟悉政策规定和协议内容，不能准确做出解释。

2.医保监管。一是入院指征把关不严，低指征住院问题较为突出；二是存在护理过度、不合理检查、过度检查、不合理用药、不合理收费的问题；三是存在分解住院的问题；四是部分定点医疗机构存在多计费、虚计费、分解收费的问题；五是存在治疗与医嘱不符的问题；六是个别定点医疗机构存在打包收费的问题；七是个别定点医疗机构存在串换中医理疗项目收费的问题；八是个别定点医疗机构药品和医用耗材的购销存管理不规范，进销存比率超协议约定值的问题。

3.市内联网费用审核。目前我市智能审核系统审核规则共31条，超适应症诊疗项目、违反限定适应症（条件）用药、出院带检治、非常规诊疗项目、限定就医方式五种违规行为发生次数最多，超限定频次、非基本医疗保险目录、中药饮片超量、非常规诊疗用药等违规行为也存在。

4.异地就医联网结算。一是个别定点医疗机构未设置异地就医联网结算标志标牌或未开辟异地就医宣传专栏；二是部分定点医疗智能审核和人工抽审异地就医费用违规。

5.药械集中采购。一是部分定点医疗机构超量采购比例大于合同量的20%；二是部分定点医疗机构未组织医务人员开展集采政策和业务培训。

6.信息管理。一是大部分定点医疗机构系统不支持医保电子凭证结算；二是部分定点医疗机构未在医保局备案信息管理人员名单；三是部分定点医疗机构系统故障造成参保人员不能正常刷卡且未主动解决问题。

（二）定点零售药店。

1.基础管理。一是工作人员不熟悉医保政策问题较为突出；二是未按规定进行店内设置，无医保宣传栏；三是大额台账、家庭成员代购台账登记不全；四是未在规定时间内办理信息变更备案工作；五是营业时间内无药师或执业药师在岗提供用药指导；六是未将药品和其他商品未分区摆放。

2.医保监管。一是药品进销存管理不规范，进销存比率超协议约定值；二是违规刷卡销售保健品；三是未严格按照《处方管理办法》和有关规定进行调配药品；四是上传刷卡购药药品明细与参保人员实际购药药品明细不一致。

3.费用审核结算管理方面。一是无特殊情况未按时申报上月参保人员刷卡购药费用；二是未按要求、按时提供药品费用清单；三是清算表上未盖章。

4.异地购药联网结算。一是未设置异地购药标牌标识，未开辟异地就医宣传专栏或异地就医宣传专栏无相关资料；二是无特殊情况未按时提交异地结算信息。

5.信息系统管理。一是大部分定点零售药店不支持医保电子凭证结算；二是未按要求实时上传明细数据；三是因网络故障造成参保人员刷卡故障未主动解决问题。

三、年度考核结果

（一）定点医疗机构。

全市纳入年度考核的医疗机构180家，合格等次以上占比100%。其中大渡口社区卫生服务中心等78家定点医疗机构考核分值在90分以上（含90分），考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市妇幼保健院等85家定点医疗机构考核分值在80～90分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；攀枝花市中心医院等17家定点医疗机构考核分值在65～80分之间，考核等次为合格，按相关规定缴纳违约金。（见附件1）

（二）定点零售药店。

全市纳入年度考核的定点零售药店（含国家谈判药品单行支付定点供药机构）426家，合格及以上考核等次占比100%。其中国药集团攀枝花医药有限公司大渡口药房等187家定点零售药店考核分值在90分以上（含90分），考核等次为优秀，不缴纳违约金；攀枝花市敬仁堂医药连锁有限责任公司金域阳光二店等222家定点零售药店考核分值在80～89分之间，考核等次为合格，不缴纳违约金；四川鸿翔一心堂医药连锁有限公司攀枝花学院店等16家定点零售药店考核分值在70～79分之间，考核等次为合格，按比例缴纳违约金；攀枝花市同沁堂药业连锁有限公司体育馆药房考核分值为69.3分，考核等次为合格，按相关规定缴纳违约金。（见附件2）

四、加分情况

2020年度，全市有住院条件的39家定点医疗机构就医保支付方式改革、药械集中采购、异地就医即时结算、医院医保管理等方面开展的创新性工作申请加分奖励，经综合评定确定攀枝花市中心医院等33家定点医疗机构获得加分奖励（见附件3）。加分奖励分数与年度考核综合得分一并计入2020年纳入病组点数法付费的定点医疗机构年度清算系数之一。

五、下一步工作要求。

（一）按规处理，积极运用考核结果。

市、县（区）医保经办机构要严格按照服务协议及年度考核结果对定点医药机构进行处理，加强协议处理前协商，确保结果公平、公开、公正。积极运用考核结果，确保考核结果与定点医药机构服务协议续签、病组点数法付费的年度预算总额预付比例、病组点数法年终清算系数、支付违约金挂钩。

（二）加强培训，严格履行服务协议。

市医保事务中心要加强对县（区）医保经办机构服务协议的指导培训，明确各项考核指标与违约行为，确保县（区）医保经办机构正确理解、正确运用服务协议条款。市、县（区）医保经办机构要加强对权属管理定点医药机构服务协议的培训，正确解读、正向引导，确保定点医药机构熟知协议条款与违约行为，严格履行服务协议。

（三）强化监管，维护医保基金安全。

市、县（区）医保经办机构要依托智能审核辅助系统和数据分析，强化对定点医药机构的日常监督、日常审核，规范医疗服务行为，维护基金安全。各定点医药机构要加强行业自律，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金。

附件：1.2020年攀枝花市部分定点医疗机构考核分数表（80分以下）

2.2020年攀枝花市部分定点零售药店考核分数表（80分以下）

3.2020年有住院条件定点医疗机构加分情况表

攀枝花市医疗保障局

2021年4月29日

附件1

2020年攀枝花市部分定点医疗机构考核分数表

（80分以下）

附件2

2020年攀枝花市部分定点零售药店考核分数表

（80分以下）

附件3

2020年有住院条件定点医疗机构加分情况表