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攀枝花市医疗保障局

米易县建立“四个常态化”医保基金监管工作机制取得实效

来源:米易县医保局     发布时间:2021-05-08     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

1)常态化维护信息编码。为促进医保信息高质量融入国家平台,实现医保信息方言普通话,米易县对标国家医保局15项医疗保障信息业务编码标准化规则,已全面完成2家医保系统单位、96家定点医药机构及1682条医保系统工作人员、医保医师、医保护士、医保药师等信息的录入、维护与审核,并建立动态维护机制。县域内9家使用HIS系统医院已初步完成药品、医用耗材库数据的匹配映射,并按照全市贯标路径和需求积极推进测试环境的搭建及医保结算清单的改造。医疗服务项目已完成数据治理,待国家医疗服务项目映射库下发后再进行匹配映射。贯标工作有力夯实医保智能化监管基础。

2)常态化开展政策宣传。通过采取发放宣传海报、告知书及倡议书,设置宣传栏、播放宣传视频等多渠道、多维度的宣传方式,建立起全社会共同维护基金安全的共识。2019年以来,共发放宣传海报500份、宣传折页10000份、告知书及倡议书30000份,设置宣传栏207个,滚动播放宣传标语400条(次),播放宣传视频20部(次),推送微信宣传22条,参与微信扫码在线答题868人。

3)常态化开展内部督查。重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉、风险点是否明确,对违约定点医药机构是否按协议处理到位等。同时,狠抓督查发现问题的整改工作,建立医疗保障行政执法三项制度,制定内控管理制度15项、经办规程3个、业务流程图19幅,举办信息业务编码、药品集采、协议管理等履职培训班9669人次。

4)常态化开展监督检查。充分发挥大数据分析的作用,通过对大数据采集、整理、分析,找准问题,明确方向,利用科技维护医保基金安全。同时,通过开展交叉核查、比对就医人员医保报销信息、开展突击夜查和电话随机访等方式,实现技防+人防相结合,全面维护好医保基金安全。两年来,通过利用智能监控加人工审核、专项检查及回头看、飞行检查、交叉检查、抽查复查、年度考核等方式,不定期对两定医药机构开展9次检查,抽取病历检查600份,筛查分析3451人次的住院结算情况,共处理违规违约定点医药机构105家(次),违规违约处理率100%,处理资金达332万余元,资金到账率达100%,实现了对发现问题全面核实、对核实问题全部处理、对违规金额全部追回、对违约金额全部缴纳的目标,医保基金监管存量问题为零。