为强化医保基金监管，坚决打击欺诈骗保，斩断伸向医保基金的“黑手”，米易县医保局强化对两定点医药机构的监管不懈怠。

强化宣传发动，营造维护基金安全的良好氛围。一是召开宣传动员暨警示教育大会。2019年4月，县医保局举行了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式暨医疗保障基金专项治理工作部署会。这是县医保局刚组建不久就开展的一次较大规模的行动，全局干部职工及县域内94家定点医药机构集中观看了挂名住院、利用社会卡套现、社保卡转借他人、虚构医药服务、伪造医疗文书和票据、将应由个人负担的医疗费用计入医保基金支付范围等9集“打击欺诈骗保维护基金安全”系列宣传视频，用典型案例强化警示教育，传达了深入持续开展“打击欺诈骗保维护基金安全”的相关文件精神，现场与94家定点医药机构签订了“攀枝花市定点医药机构打击欺诈骗保维护基金安全”承诺书，要求各定点医药机构从思想上要高度重视，行动上要高度落实，自觉规范医疗服务行为。二是开展大型集中宣传活动。2019年5月，县医保局联合县医疗集团在城区人流量密集的天天超市门口开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的大型宣传活动。通过悬挂横幅、发放宣传资料、就医咨询及义诊等形式向过往群众宣传了医保基金监管相关法律法规、政策规定，欺诈骗取医保基金违规行为举报投诉渠道及举报奖励办法等，活动现场共发放宣传资料600余份，义诊165人次。三是积极开展“五进”宣传活动。为营造“人人参与”的舆论氛围，我局积极开展进医院、药店、社区、乡村和参保单位的“五进”宣传活动。截至目前，发放宣传海报220份、宣传折页4000余份、告知书及倡议书各5000余份，悬挂或电子显示播放宣传标语350条次，制作宣传栏26版，有效提高了参保群众对“打击欺诈骗保维护基金安全”重要性和必要性的认识，“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金社会治理新理念逐步深入人心。

聚焦行业特点，着力分类分项检查。2019年5-8月，县医保局抽调业务骨干强化检查前培训，组成2个专项检查小组针对不同监管对象和日常监管中多发、高发的违规行为，对23家定点医疗机构、69家定点零售药店按照服务特点确定监管重点。对县内二级公立医疗机构重点查处6种耗材（3种高值耗材及3种低值耗材）进销存相符性、5种常用治疗仪器使用内涵与收费项目内涵一致性及真实性、5种中医治疗项目治疗与收费真实性等；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；对于定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。2019年10-12月，在医保基金专项治理“百日攻坚”行动中，县医保局对打击欺诈骗保专项期间新增定点的4家医药机构开展药械购销存、住院病历、中医理疗项目等专项检查，实现横向到边，纵向到底的全覆盖检查，检查率100%。

坚持问题导向，抓好整改与落实。通过专项检查，发现两定机构主要存五方面的问题：药店因业务销售人员的更换，对部分医保政策不够熟悉，对金保MIS系统及药店销售系统不熟悉，遇到问题不能及时解决，不能快速提取检查的相关数据；药品进销存台账建立不够规范，内容不完整，追溯购销存记录时间跨度较长；仅在MIS实时监控系统中录入医保销售数据；个别定点医疗机构存在低指征入院、抗生素使用不合理、过度检查与过度治疗等现象；部分医疗机构存在治疗仪器、中医理疗项目的使用内涵与收费项目内涵不符的现象。针对发现的问题，县医保局采取强有力的整改措施，督促整改落实。一是检查组现场对相关工作人员进行指导，提出限期整改要求，引导两定机构加强内部精细化管理，诚信经营，着力提升医疗服务管理水平，严防医保基金“跑冒低漏”。二是召开两定机构负责人及经办人员参加的专题会议，通报定点医药机构专项检查情况、存在的问题、违规处理情况，并就规范管理再次提出明确要求。三是以案例形式对各定点医药机构日常结算与管理中的外伤审核、不合理检查、不合理用药、不合理收费、对码错误、购销存管理等15个常见违规行为进行深入解析，对症下药，督促和指导定点医药机构在思想上提高认识、在内部运行上规范管理、在医疗服务上提质增效。四是针对前期检查的两定“问题”机构开展专项检查“回头看”，保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，做到力度不减、监管不松。目前，两定“问题”机构存在的问题已逐一整改销号，暂停支付结算的定点医药机构已恢复拨款。

对照服务协议，突出处理与教育两手抓。2019年8-12月，县医保局对96家定点医药机构（其中定点医疗机构24家，定点零售药店72家）专项检查的数据采取“提取数据-汇总比对-综合评估”的方式，严格按照《定点医药机构服务协议》规定，处理违规违约定点医药机构43家，其中定点医疗机构15家，定点零售药店28家（其中暂停刷卡支付结算9家），追回违规金额5.55万元，支付违约金10.89万元，违规违约处理率100%，违规案件100%录入全省异地监管平台，初步达到了“处理一个，震慑一片”效果。