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攀枝花市医疗保障局

攀枝花市2019年医疗保障基金专项治理工作实施方案

来源:市医保局     发布时间:2019-05-09     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

  为贯彻落实《2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案》,进一步加强全市定点医药机构监督管理,规范医药服务行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,切实维护医保基金安全和参保人员权益,现决定在全市范围内开展医疗保障基金专项治理工作,经研究并结合全年基金监管工作安排,特制定本工作实施方案。

  一、指导思想

  深刻领会医保基金监管的重要政治意义,贯彻落实医药卫生体制改革的总体要求,强化基金监管对定点医药机构监督约束作用,提高医保基金的使用效率,坚决打击欺诈骗保行为,有力保障医保基金运行安全,维护广大参保群众的合法权益。

  二、工作目标

  通过对全市范围内所有定点医药机构进行全覆盖专项治理,促使定点医药机构遵纪守法,规范医药服务行为,建立自我约束机制,强化参保人员和医药机构的法律意识。同时及时解决专项治理过程中发现的医保协议不完善、经办管理不到位、政策制定不科学等问题,探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制,不断提高医疗保障监管效率。

  三、组织领导

  为确保此次专项治理工作有效开展,我市已成立全市医疗保障基金专项治理工作领导小组,办公室设在市医疗保障局,具体负责专项治理工作的组织协调和日常工作。各县(区)医疗保障局要结合实际制定本地区专项治理工作实施意见或实施细则,成立相关工作领导小组和工作机构,安排专人负责专项治理工作。

  四、职责分工

  市医疗保障局负责制定全市专项治理的工作实施方案,负责组织实施、督查指导、协调市本级和各县(区)开展专项治理工作,解决工作中存在的重大问题;负责沟通协调市公安、卫生健康、市场监督、纪检、审计、财政等部门,建立监管工作协调机制及联系会议制度,加大对欺诈骗保行为的打击力度;负责组织对全市专项治理工作的抽查复查,并负责总结、宣传专项治理工作取得的成绩,以加强社会公众对定点医药机构的了解和监督。

  各县(区)医疗保障局要认真组织开展治理检查工作,必要时联合公安、卫生健康、市场监督、纪检、审计等相关部门,或借助第三方力量开展检查。并及时进行宣传发动,充分利用集中宣传月、新闻媒体等方式进行舆论宣传,形成打击欺诈骗保的高压态势。

  市医疗保险管理局负责具体安排指导、督导全市专项治理检查工作及市本级定点机构专项治理检查,各县(区)医保经办机构按照医疗保障行政部门和市医疗保险管理局统筹安排,负责辖区内定点医药机构的专项治理检查工作,开展舆论宣传。

  各定点医药机构要根据专项治理工作实施方案,认真进行自查自纠,及时进行整改完善,强化内部警示教育,调动工作人员积极性,配合专项治理工作的有序推进。

  五、专项治理工作安排

  (一)检查对象

  全市所有定点医药机构(包括已开展专项检查的单行支付药品和病案质量检查的定点医药机构),全部列为此次专项治理的检查对象。

  (二)检查内容

  1.二级及以上医院(含专科医院)。每家医院至少抽取6种耗材(3种高值耗材含人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等,3种低值耗材含记费输液器、氧气面罩、一般手术材料等)进行进货、使用和收费等进销存相符检查;以医院上传医保信息系统的仪器治疗收费项目(包括体外反搏、电子生物反馈、各种电频、微波、光治疗、理疗等)为准,检查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵(以仪器说明书为准,下同)与收费项目内涵(以《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》为准,下同)是否一致,延伸至费用检查;抽查医院开展的5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性,重点在中医外治、针剌、炎法等;抽查医院取消耗材加成后执行新的医疗服务价格的情况,检查医院是否存在虚假取消耗材加成的情况;检查医院是否严格执行医保用药范围的情况。

  2.二级以下医院(含专科)、社区、卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材进行进货、使用和收费等进销存相符检查;询问、走访在院和出院病人,排查诱导住院、虚假住院情况,检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务等情况;检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目,排查使用内涵与收费项目内涵是否一致及治疗、收费真实性;抽查取消耗材加成后执行新的医疗服务价格的情况,检查是否存在虚假取消耗材加成的情况;检查是否严格执行医保用药范围的情况;检查仁和区、盐边县、米易县县(区)级公立医疗机构(包括乡镇卫生院)执行医疗保障和健康扶贫政策的情况。

  3.定点药店、无住院的社区、门诊部、诊所。抽查5种销量排前的药品进行进销存相符检查;检查有无盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、副食品的行为;检查药店药师在岗情况。

  4.参保人员。通过核查垫付费用报销单据以及询问、回访出院病人,引进商业保险公司进行第三方核查等方式,重点核查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现等行为。

  (三)检查方式

  由于此次专项检查时间紧、任务重,决定采取专项检查与全覆盖检查结合、重点检查与大数据分析检查结合、现场检查与智能审核普查结合、县(区)自查与市局抽查结合的方式进行,同时充分利用执法记录仪、密拍仪、录音笔等工具进行暗访、突击、抽查、走访出院病人等方式全口径(含异地)检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。

  (四)检查时段

  此次检查时段自2019年1月1日至检查之日(具体时间另行通知)期间发生的医疗行为和医保费用,重要问题要追溯过往,药品、耗材购销存至检查当日止。

  (五)检查分工

  市医疗保险管理局负责现场检查市属7家定点医疗机构(含市心理卫生中心)以及市第二人民医院、市妇幼保健医院、市第四人民医院等定点医疗机构,同时抽查县(区)部分定点医疗机构和定点药店;各县(区)医疗保障局及经办机构负责现场检查属地内定点医疗机构和定点药店。市、县(区)统一行动计划,统一使用专用检查表格,统一检查标准和尺度。

  (六)检查进度

  全市专项治理工作从4月上旬开始至9月底结束,具体按照以下阶段进行。

  1.动员部署阶段(4月15日以前)。成立专项治理工作领导小组,印发专项治理工作实施方案,召开动员部署启动大会,公布打击欺诈骗保举报投诉电话,畅通举报投诉渠道,市医疗保障局及时将工作实施方案报省局;启动开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动,为专项治理营造良好的氛围。

  2.工作准备阶段(4月底以前)。各县(区)医疗保障局、市医疗保险管理局根据本方案,结合实际,制定和细化专项治理工作方案,健全工作领导和实施机制,抽调业务骨干开展相关培训;畅通电话、互联网、APP等举报途径;协调市人力资源社会保障信息中心提取、分析相关医疗费用数据,筛查问题线索,为开展专项检查做好准备工作。

  3.自查自纠阶段(5月15日前)。各县(区)医疗保障局、市医疗保险管理局要将专项治理工作实施方案及时通达所有定点医药机构,各定点医药机构要按照要求,认真开展违规行为自查自纠,并形成自查自纠工作总结备查。(定点医药机构自查自纠具体安排另行通知)

  4.现场检查阶段(8月15日前)。各县(区)医疗保障局、市医疗保险管理局按工作方案开展专项治理工作,确保完成全覆盖专项治理检查,完成全市检查情况汇总。(现场检查阶段的具体安排另行通知)

  5.结果处理阶段(9月15日前)。各县(区)医疗保障局、市医疗保险管理局对现场检查期间发现的违规违法问题要快速核实、迅速处理,发现一起处理一起。现场检查结束后,按照国家、省和我市医保政策及服务协议对违规医药机构严格进行处理,符合国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)的通知内容情况的要坚决予以解除协议,查实的重大违规案例,符合行政处罚的要按程序移交,涉嫌违法犯罪的,应及时移送司法机关。

  6.抽查复查阶段(9月15日前)。市医疗保障基金专项治理领导小组将根据全市专项治理工作开展情况,组织人员对工作情况进行现场抽查、复查或交叉复查,抽查复查面不少于被检查数的10%。对抽查复查发现的未严格按照实施方案开展检查,未如实上报相关数据和检查报告,隐瞒、缩减定点医药机构的违规违法行为,虚报、瞒报违规金额,不严格对照服务协议进行处理的,将严肃追究相关工作人员责任,并对查实有违规违法行为的定点医药机构进行顶格处理。

  7.汇总总结阶段(9月底以前)。各县(区)医疗保障局、市医疗保险管理局对治理检查情况和违规处理情况要按照四川省医疗保险管理局《关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》(川医险办〔2018〕40号)要求及时全部录入异地就医智能监控平台的“案件管理平台"。进行全面总结,提炼典型案例,并将专项治理总结报告、违规处理情况、典型案例,附件汇总表于9月30日前一并上报市医疗保障局,并根据省上的统一安排对全市专项治理情况和处理结果适时进行通报。

  六、工作要求

  (一)高度重视,加强领导。各县(区)医疗保障局、市医疗保险管理局、定点医药机构务必高度重视,严格按照工作要求组织开展专项治理检查和自查自纠,严格查处欺诈骗取医疗保险基金的行为。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。及时向社会公布举报投诉电话,全面接受群众举报和监督。

  (二)协调配合,形成合力。医疗保障部门要充分发挥牵头作用,认真组织实施专项治理工作;加强联动,主动协调公安、卫生健康、市场监督、纪检、审计等相关部门开展联合检查,形成反欺诈专项行动的合力。

  (三)加强宣传,营造氛围。从4月份开始在全市范围内深入开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传活动,通过宣传海报、宣传标语、宣传折页、电子大屏等形式充分动员参保人员、社会各方和新闻媒体积极参与,举报问题线索,帮助查实查处,对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势,形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

  (四)严肃纪律,廉洁工作。各部门在开展专项治理工作中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

  (五)剖析总结,完善制度。专项治理工作结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理。