2024年，市医保局坚持以习近平法治思想为指导，着力推进法治政府建设，现将有关情况报告如下。

　　一、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）全面加强党对法治建设集中统一领导。

　　2024年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，通过局党组理论学习中心组学习、干部学法考法平台、会前学法、医保讲坛、支部“三会一课”、干部职工大会等形式深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记对四川工作系列重要指示精神。通过学习党规党纪、典型案例警示、心得体会交流、法规知识答题、法律法规轮训等系列活动，组织学习了党的二十大和二十届二中、三中全会精神、《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国保守国家秘密法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《中华人民共和国国家安全法》等法律法规，将学习成效转化为推进法治医保建设的具体实践，不断提升干部职工运用法治思维和方式解决问题的能力。制定了《攀枝花市医疗保障市本级行政执法目录》，依法调整公布权责清单事项，严格履行行政规范性文件合法性审核和集体讨论决定程序，落实行政执法“三项制度”，常态化开展法治宣传；以全面深化医保制度改革和推进《攀枝花市“十四五”全民医疗保障规划》为着力点，深入实施法治攀枝花建设“一规划两方案”，积极推进基本医保省级统筹工作，为我市高质量发展建设共同富裕试验区提供医疗保障；修订完善了《攀枝花市医疗保障局党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单》；开展了年度述法工作，将干部法治建设情况纳入干部考核管理。

　　（二）完善公平适度的待遇保障机制。

　　1.完善基本医疗保险制度。进一步健全基本医保政策体系，完善风险分担机制，深入实施职工基本医保门诊共济保障制度。2024年，将城乡居民医保财政补助标准由640元提高到670元。

　　2.促进可持续发展的多层次医疗保障体系。全面落实基本医保待遇保障政策，提高了生育医疗待遇保障标准，规范落实重特大疾病医疗保险和救助制度，对11.67万人次实施医疗救助。指导完善商业健康保险“花城保”，对108人理赔46.95万元。

　　3.有效落实民生保障资金。争取各级财政补助资金4.4亿元，深入实施全民医保计划，确保“应保尽保”，2024年，居民医保参保人数达66.23万人，完成年度目标任务的100.34%。争取中央及省级医疗救助补助资金2160.38万元，全面推进医疗救助市级统筹，实施基本医保、大病保险、医疗救助“一单制”即时联网结算，着力减轻困难群众就医负担。争取省级统筹调剂金净受益9087万元，有效保障医保基金平稳运行。争取中央医疗服务与保障能力提升补助资金437万元，推动医保基金支付方式改革、基金监管、医保信息化建设等工作，提升保障能力。

　　（三）建立管用高效的医保支付机制。

　　1.完善医保目录动态调整机制。从2024年1月1日起与全省同步实施《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》。将职工基本医疗保险“乙类药品”个人先行自付比例调整为10%。修订、维护医疗机构制剂目录，我市16种医疗机构制剂按“乙类药品”管理纳入医保支付。与全省同步实施《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（2024年）》。建立了我市医用耗材管理制度。

　　2.创新医保协议管理。主动融入基本医保省级统筹工作，进一步提升医保协议管理质效，公平实施量化考核评价，全市739家定点医药机构完成了协议签订。

　　3.持续推进医保支付方式改革。持续推进DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革国家示范点建设工作，医保基金赋能医疗机构10996.23万元，用于支持高精尖新医疗技术、中医药特色发展，较改革前，全市次均住院医疗费用减少1256.46元，参保患者个人负担费用人均减少464.95元，实现医保基金可持续、医疗机构得发展、患者得实惠“三方共赢”。研究制定了基本医保日间医疗医保支付办法，将一类门诊特殊疾病中恶性肿瘤门诊放化疗、日间手术及中医日间治疗统一纳入日间医疗DRG（按疾病诊断相关分组）付费管理。结合我市定点医疗机构康复医疗开展实际情况，初步确定关节病、人工关节置换等8个康复病组按价值付费试点病种，率先在全省开展康复病组按价值付费试点工作。

　　（四）健全医保基金监管机制。

　　1.健全医保基金监管体制。探索建立全方位、多层次、立体化的监管体系，形成了政府领导、医保牵头，部门配合的医保基金监管体制，有效构建起与公安、检察院、法院、卫生健康、市场监管等多部门联合的协同监管架构。探索建立涉企行政执法案件经济影响评估制度，完善涉企行政执法违法行为投诉举报处理机制，依法保护企业合法权益。

　　2.完善创新基金监管方式。开展全市医保基金日常检查等工作，对发现符合移送司法、纪检监察机关处理条件的，做到“应移尽移”。发布定点医疗机构运行信息，主动接受社会监督。持续推动医疗机构HIS系统与医保信息系统对接、智能审核引擎前移，实现了事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能监控。

　　3.加大欺诈骗保行为惩处力度。市、县（区）医保局会同同级公安、民政、卫生健康等部门对定点医疗机构开展深入整治骗取医保基金专项检查，按规定暂停4家定点医药机构医保服务协议，解除28家定点医药机构服务协议。开展医保基金使用自查自纠工作，追回医保基金1616.30万元。对定点医药机构和医保医师实施信用评价管理。推行“一目录、五清单”精准高效监管执法，推动跨部门综合监管重点事项实施机制落地落实，协查就医疑点线索核查率100%，联动实施医保基金使用常态化监管。

　　（五）全力营造法治化营商环境。

　　充分发挥医保咨询服务热线作用，及时有效回复群众咨询，累计接听17.9万余通来电，接到群众通过“12345”政务服务便民热线来信表扬29封。开展医保服务热线总体运行分析，根据回访电话调查，群众对热线坐席人员服务态度、解释答复、业务经办能力等满意率均为100%，对医保政策法规的制定与运行满意率100%。落实国、省医保码激活目标任务，激活率82.92%，完成目标任务的106.7%。深化医保移动支付应用，在270多个定点医药机构配置了医保电子凭证刷脸结算设备，方便群众办事。完成全市医保数据共享试点区专区建设，通过大数据技术赋能政策制定、支付方式改革等工作，落实优化营商环境措施。落实信息公开制度，及时发布了基本医疗保险定点医疗机构住院费用信息情况，主动接受社会监督；坚持政策文件和政策解读同步公开，保障群众的合理信息需求，发布重点民生、重大政策37条。2024年，通过门户网站“医保智能客服”板块已为群众服务6万余人次。

　　（六）服务保障民生。

　　1.不断完善健全市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保政务服务体系，优化办事流程，推进同一服务事项全市范围无差别办理，方便市民更近更快办事。探索与银行、商业保险公司、定点医疗机构和定点药房共建“医保+”一体化服务网点17个。深化医保服务“一网通办”“一件事一次办”改革，形成新生儿出生、员工录用、灵活就业、职工退休等13个事项“一件事一次办”，实现全市依申请医保政务服务事项网上可办率达到100%，全程网办事项达到85%。严格落实省医保政务服务34项事项清单，将医保政务服务事项全部纳入省平台运行管理；接入国家、省医保服务平台、四川政务服务网，大力推进高频医保服务事项“跨省通办”“省内通办”。生育津贴支付时限从“不超过20个工作日”调整为“不超过10个工作日”。

　　2.开展“承诺快捷办”“打包办”“视频办”。减少群众事前证明材料的报送，极大节省经办时间，并将实行告知承诺审批与事中核查、事后监管有机结合。最大范围优化整合业务事项，对8项经办业务实现医保业务“最多跑一次”。通过“攀枝花智慧医保”微信公众号开发“视频办”功能，对异地就医备案、个人信息修改等业务开通视频办理，满足在攀参保异地居住群众及特殊人群多元化需求。

　　3.扩大异地就医联网医药机构覆盖面。全市定点医药机构接入省级平台医疗机构开通率96.51%；接入国家平台医疗机构开通率82.53%，实现县（区）全覆盖。不断促进异地就医业务更加便捷，2024年异地就医备案申请办结率和备案成功率均达100%。

　　（七）推进医药供给侧改革。

　　1.落实医疗服务价格调整机制。2024年11月，出台辅助生殖类医疗服务项目和医保支付政策，与全省同步将辅助生殖技术纳入医保支付范围，停用原24项按市场调节价管理的辅助生殖类医疗服务项目，新增16项按政府指导价管理的辅助生殖类医疗服务项目标准，将13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，辅助生殖类项目价格总体下调最高降幅达81.67%，平均降幅达34.8%，极大降低了患者负担。与全省同步规范调整两批次合计10项检查检验项目价格，最高降幅达83%。

　　2.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。常态化、制度化实施药品耗材集采，全面贯彻落实国家、省“招采合一、量价挂钩”的药品、医用耗材集中带量采购制度。完成国家局组织的集采药品等工作。完成协同推进医药服务供给侧改革专项计划。2024年国家、省集中带量采购药品品种达到699个，高值医用耗材18类；公立医疗机构医用药品和耗材线“三流合一”线上采购率达100%。

　　（八）加强“八五普法宣传”。

　　深入推进普法与依法治理，积极推动实施“八五”普法规划，落实“谁执法谁普法”责任制，2024年4月，开展医保法治宣传“一月一主题活动”，全市医保部门联合同级法院、检察院、公安、卫生健康及市场监管等部门同步参与现场集中宣传，活动共印发宣传海报3000余份，折页40000份，通过LED电子屏滚动播放政策宣传5万余次。以官网、微信公众号、抖音等新媒体平台为阵地，开展普法，高频次发布“两高一部”打击欺诈骗保有关案例，积极运用典型案例开展以案释法。主动对接合作银行、公交公司、出租车运营公司等单位，利用电子显示屏滚动播放宣传主题1个月。按要求，报送法治宣传教育案例2个。在市医保局门户网站、微信公众号上开展宪法、法律宣传。积极报送法治文化作品4件。加强国家工作人员法治教育，落实党委（党组）理论学习中心组学法、会前学法、重大决策前专题学法等学法制度。市医保局执法人员在编在岗执法人员参训率达100%。

　　二、存在的不足和原因

　　一是教育培训的师资力量欠缺，对通用法律的培训教育水平与行政执法要求存在差距，法治理论学习系统性不强，灵活运用法律解决具体工作的能力有待提高。二是法治人才队伍素养有待提升，行政执法监督队伍能力、经验与工作需要有差距。三是医保协议管理与行政执法的衔接需要进一步加强。

　　三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

　　一是坚持以身作则，带头学习贯彻习近平法治思想，贯彻落实上级法治建设重大决策部署。在日常工作中，局党政主要负责人带头认真学习政策法规，以法治思维开展工作，解决难题，将法治建设贯穿到医保部门工作各环节全过程，充分发挥了局党政主要负责人推进法治建设的示范引领作用。2024年医保部门全系统未发生行政复议案件和行政诉讼案件。二是落实重大行政决策程序规定，全面加强对行政规范性文件合法性审核审查。充分发挥法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中的作用，做到依法依规决策。定期清理行政规范性文件并及时公布清理结果。三是认真组织实施法治宣传教育规划，推动落实“谁执法谁普法”责任制，深入推进医保法治普及宣传教育。四是全面推行政务公开，落实了信息公开、新闻发言人、突发性事件信息发布和行政权力网上公开等规定，及时回应人民群众关切。五是组织领导班子成员、行政执法人员网络旁听庭审。严格落实“司法建议”，及时回复《四川省高级人民法院司法建议书》涉及精神障碍患者医疗保障待遇政策，按期办复率达100%。六是全面落实行政执法保障和监督，建立了“行-刑衔接”和“行-纪衔接”机制，推动医保部门与市级部门的协同监管制度，实施严格规范公正文明执法，落实医保基金常态化监管措施，不断提升监管效能。

　　四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

　　一是深入践行习近平法治思想。认真落实领导干部应知应会党内法规和法律法规清单，常态化、制度化开展会前学法、重大决策前专题学法及领导干部年度述法。系统学习宪法等法律法规，将领导干部学法用法纳入领导干部年终述法考核。组织开展现场或网络旁听庭审。严格落实“司法建议”“检察建议”“复议意见书”，按期办复率达100%。二是严格执行重大行政决策程序，充分发挥党政机关法律顾问作用，进一步提升合法性审查工作规范化水平。三是推进政府职能转变。持续深化“放管服”改革，巩固医保业务“高效办成一件事”成果。健全市医保四级政务服务体系，推进医保政务服务标准化规范化便捷化。四是全面提升执法质量和执法水平，持续推行“一目录、五清单”精准高效监管执法。结合医保工作实际，开展信用评价工作，常态化开展行政执法案卷评查，完成行政执法人员全覆盖轮训。五是大力提升政务公开质效。持续推进医保领域信息公开工作，加大医保政策宣传解答工作，坚持政策文件和政策解读同步公开，积极回应群众关心关切的问题，为参保对象提供优质便捷政务服务。

　　五、其他需要报告的情况

　　无

　　 攀枝花市医疗保障局

　　 2025年1月23日