各县（区）医保局，市医保事务中心、市医保信息中心，各有关定点医疗机构：

　　为进一步完善我市按病组点数法（DRG）付费核心要素管理，建立健全动态调整机制，现将《攀枝花市基本医疗保险按病组（DRG）付费差异系数确定办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

　　攀枝花市医疗保障局

　　2026年6月22日

 

　　

攀枝花市基本医疗保险按病组（DRG）付费差异系数确定办法

 

　　为深入推进我市基本医疗保险支付方式改革，切实推进医保基金使用提质增效，进一步完善按病组（DRG）付费核心要素管理，科学反映医疗服务技术难度、资源消耗及医疗机构等级差异，助力重点学科、专科医院等建设，根据《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）《按病种付费医疗保障经办管理规程》（医保办发〔2025〕2号）《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下按病组（DRG）付费实施细则》（攀医保〔2026〕9号）有关规定，制定本办法。

　　一、基本原则

　　（一）兼顾成本差异。差异系数由档次系数和特殊病组系数构成，体现不同医疗机构资源消耗、成本差异，衡量同一病组不同级别医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。结合历史费用数据情况确定病组差异系数最高和最低阈值。

　　（二）多因素法确定。综合考虑定点医疗机构历史费用、机构等级和功能定位、收治病情严重程度、服务广度、资源消耗、重点学科等因素确定档次系数和特殊病组系数，综合形成差异系数。

　　（三）实行动态调整。差异系数实行动态调整，原则上每年调整一次。

　　二、档次系数

　　以定点医疗机构等级为基础，根据不同医疗机构医疗技术水平、服务能力等，并兼顾综合医院、专科医院、民营医疗机构具体情况确定医疗机构档次，并设五档系数。

　　（一）综合指标

　　为衡量我市基本医疗保险按病组点数法付费普通病组在不同医疗机构之间的医疗技术水平和难度、医疗服务总量和质量，设置综合指标，确定综合指标系数。

　　1.综合医院综合指标

　　（1）CMI值指标（低倍率病例、单议病例不纳入测算范围）；

　　（2）DRG服务广度指标（不含中医病组）；

　　（3）年度综合考核情况。

　　2.专科医院综合指标

　　（1）CMI值指标（低倍率病例、单议病例不纳入测算范围）；

　　（2）年度综合考核情况。

　　3.综合指标计算公式

　　（1）综合医院综合指标系数=CMI值指标×30%+DRG服务广度指标×30%+年度综合考核×40%；

　　（2）专科医院综合指标系数=CMI值指标×50%+年度综合考核×50%。

　　（二）档次确定

　　根据定点医疗机构自身级别，其中，民营医疗机构按有关规定参照二乙级别执行，并结合综合指标系数确定各定点医疗机构档次。

　　1.一档：定点医疗机构自身级别为三级甲等，综合指标系数在1.00及以上的医疗机构；

　　2.二档：定点医疗机构自身级别为三级乙等，综合指标系数在0.80至0.99的医疗机构；

　　3.三档：定点医疗机构自身级别为二级甲等，综合指标系数在0.65至0.79的医疗机构；

　　4.四档：定点医疗机构自身级别为二级乙等，综合指标系数在0.55至0.64的医疗机构；

　　5.五档：定点医疗机构自身级别为一级及以下，综合指标系数在0.54以下的医疗机构。

　　定点医疗机构的综合指标系数达到上级档次的综合指标系数区间范围的或未达到自身级别对应的综合指标系数下限的，按以下办法处理：

　　1.低级别定点医疗机构的综合指标达系数到上级某一档次的综合指标系数区间范围的，则该定点医疗机构调整到对应档次；

　　2.定点医疗机构的综合指标系数未达到自身级别对应的综合指标系数下限的80%时，综合定点医疗机构档次下调一级，专科定点医疗机构暂不作调整；

　　3.二级定点医疗机构最高档次为二档，一级及以下定点医疗机构最高档次为四档。

　　（三）档次系数

　　综合考虑近三年各定点医疗机构历史费用、资源消耗等，确定各定点医疗机构档次系数。

　　档次系数=该档次定点医疗机构该DRG次均住院费用÷全市该DRG次均住院费用。

　　（四）系数阈值

　　综合考虑近三年历史费用数据确定各定点医疗机构档次系数最高和最低阈值。档次系数最高不超过1.7，最低不低于0.3。

　　（五）特殊情况处理

　　1.系数空缺。当某档次病组病例数小于或等于5或无病组入组，无法测算出该档次系数时，按以下办法处理：

　　（1）DRG病组五个档次系数均为空，统一确定各档次系数为1；

　　（2）某档次系数为唯一系数，其他档次系数空缺，则参考医疗服务价格，依次上下增减0.08；

　　（3）一档系数为空缺，采用下一档次系数增加0.08，二档系数增加0.08；

　　（4）当仅有一档和五档系数时，三档系数采用一档和五档加权平均系数，二档系数采用三档系数增加0.08，四档系数采用三档系数减少0.08；

　　（5）五档次系数缺失，则采用上一档次系数减少0.08。

　　2.系数倒置。系数倒置调整办法如下：

　　（1）一档为基础，如低档次系数大于高档次系数，则低档次系数采用高档次系数减少0.08；

　　（2）二档大于一档：二档系数采用一档系数减少0.08；

　　（3）三档大于二档：三档系数采用二档系数减少0.08；

　　（4）四档大于三档：四档系数采用三档系数减少0.08；

　　（5）五档大于四档：五档系数采用四档系数减少0.08。

　　三、特殊病组系数

　　结合我市定点医疗机构医疗技术、功能定位，设置危急重症疑难杂症病组、高精尖病组、重点专科病组、医共体病组、专科医院病组、新生儿病组、中医病组、异地病组、基层病组等特殊病组支持系数。特殊病组实行目录，结合特殊病组实际情况，分类确定支持系数，原则上目录每年调整。

　　（一）特殊病组类型

　　1.危急重症疑难杂症病组。按照病例病情的危急、严重和复杂程度，结合临床实际和资源消耗情况，按以下标准确定为危急重症和疑难杂症病组。

　　（1）病情危重实施急救抢救的；

　　（2）重症监护（ICU）治疗的；

　　（3）行各种复杂或者大手术的；

　　（4）严重创伤或大面积烧伤的；

　　（5）使用呼吸机辅助呼吸的；

　　（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）的；

　　（7）其他生命体征不稳定的。

　　2.高精尖病组。按照实施的诊治项目纳入医保支付高精尖医疗技术目录，主要由我市三级医疗机构或国家级、省级重点学科（专科）开展，在攀西区域一直处于领先水平，按以下标准确定高精尖病组。

　　（1）在危急重症和疑难杂症病组以外，且该技术有我市相对应医疗服务价格项目的；

　　（2）手术原则上应为四级手术或微创手术的；

　　（3）操作技术难度较大、风险度较高的；

　　（4）其他经综合评定可纳入的。

　　3.重点专科病组。支持区域重点专科发展，对全市建成或在建的国家级、省级重点专科且具有攀西地区临床特色技术的病组。

　　4.医共体病组。对按照省卫生健康等10部门《关于印发四川省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（川卫发〔2024〕9号）规定，达到合格标准，且实现人员管理、财务管理、信息系统统一，医保结算、考核监管一体的医共体，根据医共体实际情况，选取具有县域医共体特色的病组。

　　5.专科医院病组。承担集中收治传染病、精神类疾病救治任务的专科医院的传染病、精神类病组。

　　6.新生儿病组。支持新生儿专科发展，设置新生儿科支持病组。

　　7.中医病组。支持中医药传承创新发展，在中医类定点医疗机构遴选除中医优势病种外其他具有中医特色的病组，中医病组中治率需达到40%以上。

　　8.异地就医病组。收治省内异地病例数多、住院费用高的病组。

　　9.基层病组。在稳定病组中选择部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG病组作为基层病组，实行同病同城同价。

　　（二）特殊病组数量

　　特殊病组在稳定病组中选择，特殊病组总量占稳定病组的30%左右，实行动态调整。

　　（三）特殊病组系数

　　在医保基金区域总额预算管理下，纳入特殊病组管理的病例享受倾斜支付政策，结合特殊病组实际情况，分类制定支付办法。除异地就医病组外其他特殊病组系数不重复计算，以倾斜最高的病组系数为准，具体病组系数如下。

　　1.危急重症疑难杂症病组。一档定点医疗机构危急重症疑难杂症病组系数为0.06，二档定点医疗机构危急重症疑难杂症病组系数为0.05，三档定点医疗机构危急重症疑难杂症病组系数为0.04。

　　2.高精尖病组。一档定点医疗机构高精尖病组系数为0.02，二档定点医疗机构高精尖病组系数为0.01。

　　3.重点专科病组。国家级重点专科病组系数为0.03，省级重点专科病组系数为0.02。

　　4.医共体病组。上年度医共体整体考核等次为优秀的，医共体系数为0.02，考核等次为良好的，医共体系数为0.01。

　　5.专科医院病组。一档定点医疗机构专科医院病组系数为0.05，二档定点医疗机构专科医院病组系数为0.03，三档及以下定点医疗机构专科医院病组系数为0.01。

　　6.新生儿病组。全市所有档次医疗机构新生儿病组系数为0.03。

　　7.中医病组。中医类定点医疗机构中医病组系数为0.03。

　　8.异地就医病组。根据我市定点医疗机构收治省内异地病例数量和住院费用占比设置异地就医病组系数，病组病例数需大于等于50例且系数不叠加。

　　（1）省内异地病例占该医疗机构该DRG病组比例50%（含）以上的，异地就医病组系数为0.015，占比在30%至49.9%的，异地就医病组系数为0.01。

　　（2）省内异地病例费用超该医疗机构该DRG病组本地病例费用2倍以上的，异地就医病组系数为0.02，1.5倍以上的，异地就医病组系数为0.015，1倍以上的，异地就医病组系数为0.01。

　　9.基层病组。将所有定点医疗机构基层病组的差异系数设置为1。

　　四、差异系数

　　（一）差异系数核定

　　差异系数由档次系数和特殊病组支持系数叠加计算，若定点医疗机构无特殊病组支持系数，则采取档次系数。

　　（二）差异系数阈值

　　结合历史费用数据确定差异系数最高和最低阈值。差异系数最高不超过1.7，最低不低于0.3。

　　（三）新增、合并、注销医疗机构系数处理

　　1.新增公立定点医疗机构差异系数参照同等级机构基础档次予以确定，系数仅调整基层病组、特殊病组基础系数，运行满一年后根据有关政策纳入综合指标系数测算，并对其他特殊病组系数予以调整；

　　2.新增民营定点医疗机构差异系数根据有关规定按照四档予以确定，系数仅调整基层病组、特殊病组基础系数，运行满一年后根据有关政策纳入综合指标系数测算，并对其他特殊病组系数予以调整；

　　3.已合并、注销的定点医疗机构一并纳入历史数据系数测算范围。

　　五、其他

　　（一）本办法自印发之日起执行，原《攀枝花市基本医疗保险DRG点数法付费病组差异系数确定办法》（攀医保〔2022〕68号）和《攀枝花市基本医疗保险DRG点数法付费特殊病组管理办法（试行）》（攀医保〔2023〕16号）不再执行。国家、省有新规定的，从其规定。

　　（二）市医保事务中心根据本办法制定年度差异系数调整方案。