根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》（医保办发〔2025〕18号）《四川省按病种付费特例单议经办规程》《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下按病组（DRG）付费实施细则》（攀医保〔2026〕9号）有关规定，我局制定了《攀枝花市基本医疗保险按病组（DRG）付费特例单议经办细则》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　攀枝花市医疗保障局

　　2026年6月22日

　　

攀枝花市基本医疗保险按病组（DRG）付费特例单议经办细则

　　

第一章  总  则

　　第一条  为深入推进我市以按病组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付方式改革提质增效，按照《四川省按病种付费特例单议经办规程》《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下按病组（DRG）付费实施细则》（攀医保〔2026〕9号）等文件要求，结合我市工作实际，制定本经办细则。

　　第二条  本细则适用于我市按DRG付费的定点医疗机构本地和异地住院病例的特例单议管理工作。

　　第三条  本细则所称的特例单议，是指在按DRG付费中对因住院时间长、施治费用较高、合理使用新药耗新技术、危重症或多学科联合诊疗等原因，不适合按DRG标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报，并由市级医保经办机构组织审核评审，符合条件的根据我市实际给予点数追加，按规定予以补偿的工作机制。

　　第四条  按照公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，充分运用协商谈判制度，持续提升特例单议工作效能，解除收治疑难危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

　　第五条  特例单议部门职责。

　　（一）市级医保行政部门负责监督指导开展全市特例单议工作，组织推荐特例单议评审专家，组建特例单议评审专家库，做好专家库维护工作。

　　（二）市级医保经办机构依托医保信息平台特例单议功能模块，组织开展定点医疗机构特例单议病例申报、评审、公示等工作；各级医保经办机构负责特例单议病例评审结果的运用。

　　（三）医保信息部门负责协助完善特例单议功能模块的开发应用，为线上申报、评审提供信息技术支持。

　　（四）各定点医疗机构负责按规定自主申报特例单议病例，并如实完整提供相关资料；做好本单位特例单议评审专家的推荐、组织及保障工作。

　　

第二章  申报要求及流程

　　第六条  申报条件。申报特例单议的病例原则上为按项目收费计算的医疗费用超出该病例所在病种支付标准一定比例的高额费用病例。符合以下条件之一的病例，定点医疗机构可申请特例单议，并制定特例单议病例申报排除清单（附件1）。

　　（一）住院时间长。综合医院住院天数大于等于60天的病例，专科医院住院天数大于等于30天的病例；单次住院时间超我市上年度同档次定点医疗机构该病组平均住院天数3倍及以上的病例。

　　（二）施治费用高

　　1.进入稳定病组的高倍率病例；

　　2.住院总费用超我市上年度同档次定点医疗机构该病组次均住院费用3倍及以上的病例。（满足其一即可申报）

　　（三）合理使用新药耗新技术。因使用近三年定点医疗机构尚未开展或极少应用于临床的新药耗新技术，导致住院费用超过该病组支付标准3倍的病例。

　　（四）疑难危重

　　1.多器官损伤或行两个及以上部位手术的多部位手术病例；

　　2.同一住院周期内，手术时间不在同一天，进行了两次及以上手术的病例；

　　3.医保结算清单上重症监护合计时长超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的病例；

　　4.医保结算清单上重症监护时长＞0且离院方式为“死亡”的病例；

　　5.医保结算清单上有创呼吸机使用时长占病例住院总天数比例60%以上（含）或累计使用超过96小时的病例；

　　6.医保结算清单上有创呼吸机使用时长＞0且离院方式为“死亡”的病例；

　　7.住院期间实施过重大抢救措施的病例，除收费项目中有“大抢救”外，同时间段内还应该有重大抢救相关描述，填报的医保结算清单有重大抢救措施对应的手术/操作分类与代码（详见附件2）。

　　（五）转科或多学科联合诊疗。同一住院周期内，因治疗不同疾病转科或有明确多学科联合治疗（MDT）的病例。

　　（六）罕见病、特殊传染病等病例。

　　（七）使用商业健康保险创新药品目录内创新药的病例。

　　（八）经市级医保经办机构研究确定的其他情形。

　　第七条  申报时限。市级医保经办机构按季度组织开展特例单议申报评审工作。原则上在下一季度的第二个月开展上一季度的特例单议申报工作，申报时限不超过10个工作日。定点医疗机构本着自愿原则，在规定时限内通过医保信息平台提交申请，逾期未申报的，市级医保经办机构原则上不再受理。

　　第八条  申报资料。定点医疗机构在进行特例单议病例申报时，应明确病例类型，并写明申请理由，提供包括但不限于住院病历、病案首页、病程记录、医嘱、检查检验报告、手术记录、特殊药品、特殊耗材及特殊检查治疗使用情况等佐证资料，必要时需配合提供补充资料。未按要求提供相关资料的，视为不通过。

　　第九条  申报比例。原则上特例单议申报病例总数不超过结算总病例数（包括本地和异地病例）的5%。结合我市实际，三级医疗机构申报比例为6%，二级医疗机构申报比例为3%，一级及以下医疗机构申报比例为1%。第四季度可根据申报情况对申报比例进行动态调整，优先纳入支付差异大的病例。各医疗机构使用新药耗新技术、使用商业健康保险创新药品目录内药品的病例不占用医疗机构特例单议申报比例。

　　第十条  质控激励约束机制。

　　正向激励：对合规申报率高（≥95%）、评审通过率高（≥80%）、诊疗规范的医院，在当年年度综合考核评价中给予加分。

　　反向约束：对虚假申报、材料造假、过度医疗的病例，不纳入特例单议申报评审且扣减相应违规费用；情节严重的，通报批评并取消该医疗机构申报资格，纳入医保基金监管重点对象。

　　

第三章  专家库组建和管理

　　第十一条  组建机制。由市医保行政部门组织特例单议评审专家入库，专家库涵盖临床（内、外、妇、儿、ICU等重点科室）、医保管理、病案编码、财务等领域。专家由所在定点医疗机构推荐，经医保部门审核后纳入专家库。入库专家采用实名制管理，按照不同专业予以标识。

　　第十二条  准入机制。入库专家应满足且不限于以下基本条件：

　　（一）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无严重违法违规行为。

　　（二）身体健康，能够胜任本专业领域的专家服务工作，年龄一般不超过65周岁并在职工作，特殊情况下可适当放宽。

　　（三）具有副高级及以上专业技术职称或中级职称满3年以上，工作经验丰富，在我市相关专业领域内有一定影响力。

　　（四）熟悉医保支付、医疗服务价格、基金监管等相关政策，熟练掌握按病种付费理论，具备独立开展特例单议评审工作的能力。

　　（五）公平、公正开展特例单议评审工作，自觉接受医保部门管理以及医疗界同行、纪检监察机关以及社会各界的监督。

　　第十三条  评审工作原则。

　　（一）严格遵守保密原则。评审专家不得以任何名义任何形式对外公开特例单议评审工作中不得公开发布的数据。

　　（二）实行回避原则。不参加其现任职单位病例的评审，不得利用评审专家的特殊身份影响特殊病例评议工作，为本人或者所在单位谋取不正当利益或者损害其他单位的利益。

　　（三）坚持集体评审原则。由三人及以上（单数）集体评审，通过专家单独评审，组内共同商议或少数服从多数，确定特例单议病例评审结果。

　　（四）执行定期轮换制，每季度轮换比例不低于20%，避免长期评审导致的裁量偏差。

　　第十四条  建立专家考核机制。以每家医疗机构为单位进行考核，对专家参与评审工作的工作量、工作成效进行考核，根据考核结果对专家实行动态管理，并向所在医疗机构公布。

　　对主动承担评审工作且评审工作量较大、发挥作用较好的专家，各级医保经办机构在年度综合考核评价时对其所在的定点医疗机构给予适当加分奖励，充分调动专家参与特例单议评审工作的积极性。对评审不规范、意见不明确、存在回避情形未主动说明或涉嫌违规评审的专家，暂停评审资格并组织培训整改，情节严重的取消入库资格并通报行业内。

　　

第四章  评审及结果应用

　　第十五条  申报方式。在市级医保行政部门的监督指导下，市级医保经办机构统筹组织特例单议评审工作。定点医疗机构自主通过“两定医疗保障信息平台－公示反馈系统”模块逐例申报特例单议病例，采取“医保初审+专家评审”的评审方式按季度开展。专家评审原则上每季度组织开展1次，也可根据工作需要即时组织评审。后期按照国家、省医保局相关要求，建立线上申报、线上专家随机“盲审”的特例单议模块。市级医保经办机构应在申报截止日后30个工作日内完成评审，病例申报数量较多的，可根据实际与提出申报的定点医疗机构协商，适当延长评审时限，最多延长5个工作日。

　　第十六条  初审流程。

　　（一）定点医疗机构须对申报病例用药和检验检查的合理性、收费的合规性和结算清单的准确性等进行院内核查，审核通过后按要求提交申请。

　　（二）市级医保经办机构进行初审，符合申报条件的直接通过。不符合申报条件或存疑的病例进入专家评审，并通知定点医疗机构提供电子资料，逾期未提交视为放弃。

　　第十七条  专家评审流程。

　　（一）市级医保经办机构组织收集评审病例资料，根据病例数量、涉及问题及临床专科类别等情况分组。

　　（二）医保经办机构根据分组情况，从专家库中随机抽取评审专家，按照回避原则，专家不得参与本医疗机构病例的评审，不得与被评审单位有利害关系。

　　（三）实行分组专家合议制，每组参与评审的专家数量为单数，原则上不得少于3人。通过专家单独评审，组内共同商议，确定评审结果。后期建立线上专家“盲审”机制后，按照少数服从多数原则，确定评审结果。

　　（四）评审专家应重点审核评议病例是否满足第六条规定的申报条件，提交资料是否覆盖第八条规定的内容，是否存在第十九条规定的不予通过的情形，并对病例的用药合理性、检查合理性和收费合理性、编码准确性等进行核查，填写评审意见。

　　（五）每组评审结果汇总后，由该组评审专家全体成员签字确认。后期建立线上专家“盲审”机制后，评审专家对个人评审的结果予以签字确认，后台汇总并形成最终评审结果。

　　（六）评审资料由市级医保经办机构按有关管理规定进行归档管理。

　　第十八条  评审结果。医保经办机构根据专家评审意见，作出特例单议评审通过或不予通过的结果，并及时告知提出申报的定点医疗机构，对评审不通过的病例原则上不再递补。特例单议结果纳入当年DRG付费清算。

　　第十九条  不予通过情形。具有以下情形之一的病例评审不通过：

　　（一）评审周期内，病例按我市DRG结算费用（含医保支付费用和个人负担费用）超过实际发生费用的；

　　（二）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；

　　（三）因不合理使用药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高的；

　　（四）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；

　　（五）因提交资料不全导致无法做出评审结论，或者提供虚假材料的；

　　（六）属于分解住院、推诿重症患者、诊断升级、高套点数、转移住院费用、医疗服务不足、虚假医疗等违规行为的；

　　（七）经研究确定的其他情形。

　　第二十条  争议处理。定点医疗机构对评审结果有异议的，可在医保经办机构公布评审结果后5个工作日内，向市级医保经办机构提出争议处理申请。市级医保经办机构每季度组织一次专家会议，对争议处理进行专题讨论研究，经集体讨论形成的决定意见为最终结果。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。

　　第二十一条  结果运用。对评审通过的病例，按照DRG付费实施细则中相关规定给予点数追加。对评审不通过的病例，仍按原DRG病组对应标准付费。对评审发现存在不合规费用的病例，由医保经办机构对确认的不合规费用（已进行智能审核扣款的部分不再作处理），按照协议约定进行扣费或追回。对涉嫌欺诈骗保等违法违规行为的，及时依法依规处理。

　　

第五章  监督管理

　　第二十二条  监督职责。市级医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、数量比例、评审标准、评审结果等进行监督。

　　第二十三条  核查职责。市级医保经办机构按照不低于5%的比例，对初审通过的病例进行随机抽审并纳入专家评审。

　　第二十四条  定期通报。特例单议评审形式、标准和结果由市级医保经办机构按程序每季度向定点医疗机构通报或向社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议数量、审核通过数量、占DRG出院病例比例等情况。

　　第二十五条  数据保密。特例单议工作严格遵守保密原则，对不得公开发布的数据，不得以任何名义任何形式对外公开。医保经办机构应及时销毁医疗机构提供的病历资料。

　　

第六章  附  则

　　第二十六条  信息化建设。市级医保经办机构应通过信息化手段提高评审效率，提升规范化管理水平，推动实现特例单议全流程线上操作。探索智能评审和专家评审相结合、定点医疗机构交叉评审。

　　第二十七条  本经办细则自发文之日起施行，原《攀枝花市基本医疗保险DRG点数付费特病单议经办规程（试行）》（攀医保〔2023〕25号）不再执行。国家、省有新规定的，从其规定。

　　第二十八条  本经办细则由攀枝花市医疗保障局负责解释。

　　附件：1.特例单议病例申报排除清单.doc

　　          2.重大抢救措施对应手术 操作分类与代码.doc