现将《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下按病组（DRG）付费实施细则》印发你们，请严格贯彻执行。

 

攀枝花市医疗保障局             攀枝花市财政局

攀枝花市卫生健康委员会

2026年2月25日

　　

攀枝花市基本医疗保险

区域总额预算管理下按病组（DRG）付费

实施细则

　　

第一章  总 则

　　

第一条  为深入推进我市基本医疗保险支付方式改革，建立按病组（DRG）结合点数法付费（以下简称“DRG付费”）体系，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》（医保发〔2025〕18号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

 

第二条  我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员住院医疗费用中应由职工医保基金和城乡居民医保基金（以下简称“医保基金”）支付的部分，实施DRG付费结算管理。

　　

第三条  我市实施医保基金区域总额预算管理下以DRG付费为主，按病种、按床日、按服务单元、按日间医疗、按疗效价值、按项目付费等相结合的多元复合医保支付方式。

　　

第四条  我市DRG付费按照“总额预算、点数付费、按周预付、月度预结、年终清算”原则，实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算清算办法。

　　

第五条  DRG付费实行协议管理。医保经办机构与医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。

　　

第六条  DRG付费是医保经办机构与医疗机构的医疗费用支付方式，参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受本支付方式影响。探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端，改革患者与医院的费用结算政策。

　　

第七条  扩大DRG付费范围，推进本地与其他统筹区参保人员在我市异地就医费用“同病同治同价”，将异地就医住院费用纳入本地DRG付费统一管理，与本地保持一致。

　　

第二章  总额预算管理

　　

第八条  按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保基金年度收支预算为基础，综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑社会经济发展水平、医保基金运行情况、医疗服务质量和能力等因素，通过协商合理确定当年纳入DRG付费管理的年度医保基金支出预算总额（以下简称“DRG预算总额”）。市级医保经办机构每年编制包括DRG在内的总额预算实施方案，按规定程序报市医保局、市财政局审核，经市政府批准后执行。职工和城乡居民医保基金单独核算，并向医疗机构公开。

　　

第九条  其他统筹区参保人员在我市异地就医直接结算住院医疗费用中应由医保基金支付部分，与本地医保基金统一编制为一个DRG预算总额。

　　

第十条  实行医保基金区域总额预算管理，DRG预算总额不细化到具体的医疗机构。将病组、病种、床日、项目等付费单元按比价关系换算成点数，年底根据我市各类医疗机构提供服务的总点数，以及DRG预算总额指标，得出每个点的实际价值，再按照各医疗机构实际点数付费。

　　

第十一条  DRG预算总额为我市和其他统筹区参保人员在我市市内住院医保基金支出预算金额。探索逐步将职工大额保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助、个人账户等其他资金支付部分纳入DRG预算总额。

　　

第十二条  强化医保基金对医疗机构的激励约束作用，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，医疗机构通过规范医疗服务行为、主动控制成本获得的结余资金，可作为医疗服务收入。提取DRG预算总额的2%左右留作DRG付费调剂金，用于医保基金超支分担，剩余部分为当年DRG付费医保基金支出最高限额。DRG付费年终清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医保基金和医疗机构按一定比例留用或分担。

　　

第十三条  DRG预算总额确定后，不作调整。若当年出现特殊情况，使用DRG付费调剂金后，仍出现重大差额的，可根据医保基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，启动当年医保基金区域支出总额预算调剂金调剂。由市级医保经办机构制定实施方案，按规定程序报市医保局、市财政局审核，经市政府批准后执行。

　　

第十四条  对建成“人员管理、财务管理、信息系统”统一，“医保结算、考核、监管”一体的紧密型县域医共体，在本实施细则范围内实行“一个总额付费”，纳入DRG付费管理。

　　

第三章  病组分组管理

　　

第十五条  基础数据统一使用国家医保信息业务编码，严格执行国家《医保疾病诊断、手术操作分类与代码》《医疗服务项目分类与代码》《医保药品分类与代码》等编码标准。落实国家《医疗保障基金结算清单填写规范》，并按规定及时、准确上传至医保信息系统，做好数据安全维护工作。市级医保经办机构对采集数据建立数据质量评价管理机制，审核和评估医疗机构的数据质量，确保基础数据准确、及时、完整。

　　

第十六条  执行国家和省医保局制定和调整的病组分组方案和技术规范，坚持DRG核心分组与国家一致，DRG分组目录与省一致。

　　

第十七条  基于病组稳定所需病例最大化的需求，将病组分为稳定病组、非稳定病组、歧义病组和空白病组。

　　

（一）稳定病组。组内例数符合大数定理要求界值或者例数大于5例且CV小于1的病组。

　　

（二）非稳定病组。组内例数小于或等于5例的病组或CV大于1的病组。组内例数大于5且CV大于或等于1的病组经中间区段法裁剪后，组内例数大于5且CV大于或等于1的纳入非稳定病组，反之纳入稳定病组。

　　

（三）歧义病组。因分组方案原因或医疗机构选择主诊断和主要手术操作不匹配形成的与主要诊断无关的手术病例分组，称为歧义病组。

　　

（四）空白病组。因医疗机构疾病诊断/手术或操作编码不规范、未上传医保结算清单等原因，导致病例不能正常入组的分组，称为空白病组。

　　

第十八条  为促进区域内分级诊疗，在稳定病组中选择部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG病组作为基层病组，予以支持。基层病组的总量占稳定病组5%左右，实行动态调整。

　　

第十九条  为进一步适应我市医疗机构功能定位，在稳定病组中选择部分DRG病组作为特色病组，予以支持。特色病组的总量占稳定病组30%左右，实行动态调整。

　　

（一）危急重症疑难杂症病组。防止医疗机构推诿患者，鼓励医疗机构收治危急重症和疑难杂症病例，在稳定病组中确立危急重症疑难杂症病组。

　　

（二）高精尖病组。支持区域医疗中心建设，在稳定病组中确立高精尖病组。

　　

（三）重点专科前沿病组。支持区域重点专科发展，在稳定病组中确立重点专科前沿病组。

　　

（四）医共体病组。支持紧密型县域医共体建设，在稳定病组中确立医共体县域医疗特色病组。

　　

（五）专科医院病组。支持承担集中收治传染病、精神类疾病救治任务专科医疗机构建设，在稳定病组中确立专科医院病组。

　　

（六）新生儿病组。支持儿科建设，在稳定病组中确立新生儿病组。

　　

（七）中医病组。支持中医药传承创新发展，在稳定病组中确立中治率达到40%以上的病组为中医病组。

　　

第二十条  鼓励医疗机构提高医疗技术水平，通过医疗机构申报评定，确定高新技术目录和四级手术目录，予以政策支持。

　　

第四章  病组点数管理

　　

第二十一条  病组基准点数分为稳定病组基准点数和非稳定病组基准点数，并按以下办法确定。

　　

（一）稳定病组基准点数。

　　

1.稳定病组基准点数=本病组所有医疗机构次均住院费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

　　

2.基层病组基准点数=本病组所有医疗机构近三年历史数据加权（1:2:7）次均住院费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

　　

（二）非稳定病组基准点数。

　　

非稳定病组基准点数=本病组所有医疗机构住院费用中位费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

　　

第二十二条  DRG付费通过差异系数（也称为调整系数）衡量同一病组不同类别医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。

　　

以医疗机构等级为基础，根据不同医疗机构医疗技术水平、服务能力等，并兼顾综合医院、专科医院、民营医院具体情况确定医疗机构档次。综合考虑各档次医疗机构等级和功能定位、医疗服务价格标准、历史费用以及收治病情严重程度、服务广度、资源消耗等因素确定差异系数。具体办法另行制定。

　　

差异系数分为稳定病组差异系数和非稳定病组差异系数，并结合历史费用数据情况确定病组差异系数最高和最低阈值。

　　

（一）稳定病组差异系数。

　　

稳定病组差异系数=该档次医疗机构该DRG病组次均住院费用÷全市该DRG病组次均住院费用。

　　

稳定病组差异系数最高阈值为1.7，最低阈值为0.3。

　　

（二）非稳定病组差异系数。

　　

各档次医疗机构非稳定病组差异系数确定为1。

　　

第二十三条  对基层病组实行同城同病同价，全市所有医疗机构采用统一病组差异系数，差异系数确定为1。

　　

第二十四条  结合分组方案调整情况、医保基金运行情况和医疗机构绩效情况调整特殊病组差异系数。根据本地收治异地病人实际情况，可对医疗机构收治异地病人多、医疗费用高的病组设置异地差异系数。具体办法另行制定。

　　

第二十五条  DRG付费病例分为稳定病组病例、单议病组病例、歧义病组病例和空白病组病例。

　　

（一）稳定病组病例。

　　

1.高倍率病例。高倍率病例是指稳定病组中高于该病组次均住院费用一定倍数的极高费用病例。高倍率病例结算人次原则上不得超过当期本院出院人次的5%，具体情况如下：

　　

（1）稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组，且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例。

　　

（2）稳定病组中基准点数大于100点且小于或等于200点的病组，且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例。

　　

（3）稳定病组中基准点数大于200点的病组，且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。

　　

2.低倍率病例。低倍率病例是指稳定病组中低于本档次该病组次均住院费用0.4倍的极低费用病例。

　　

3.正常倍率病例。稳定病组中不属于高倍率和低倍率的其他入组病例。

　　

（二）单议病组病例。非稳定病组内病例、已有病组但我市病例数较少，以及组内资源消耗差异过大、开展新技术且无相应历史数据等情况的特殊病例，病组内的每个病例的点数由专家通过集体讨论评审的方式确定。这类病例统称为单议病例。

　　

（三）歧义病组病例。分组进入歧义病组的病例。

　　

（四）空白病组病例。分组进入空白病组的病例。

　　

第二十六条  DRG付费病例的点数按以下办法确定。

　　

（一）正常倍率病例点数。

　　

1.正常倍率病例预核点数为正常倍率病例预拨点数。

　　

2.正常倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×医疗机构对应病组差异系数。

　　

（二）高倍率病例点数。

　　

1.高倍率病例预核点数=高倍率病例预拨点数+高倍率最高核准点数。

　　

2.高倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×医疗机构对应病组差异系数。

　　

3.高倍率病例最高核准点数=最高核准追加倍数×对应病组基准点数。

　　

最高核准追加倍数=该病例实际发生医疗费用÷全市所有医疗机构该病组次均住院费用-病组上限裁剪倍率。

　　

（三）低倍率病例点数。

　　

1.低倍率病例预核点数为低倍率病例预拨点数。

　　

2.低倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷全市所有医疗机构该病组次均住院费用），最高不超过对应病组基准点数×下限裁剪倍率。

　　

（四）单议病组病例点数。

　　

1.单议病例预核点数=单议病例预拨点数+单议病例最高核准点数。

　　

2.单议病例预拨点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100×70%。

　　

3.单议病例最高核准点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100×30%。

　　

（五）歧义组病例点数。

　　

1.歧义组病例预核点数=歧义组病例预拨点数+歧义组病例最高核准点数。

　　

2.歧义组病例预拨点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100×70%。

　　

3.歧义组病例最高核准点数=该病例实际发生医疗费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100×30%。

　　

（六）空白病组病例点数。

　　

1.因分组方案原因导致进入空白病组的病例，经特例单议评审后，可将该病例总费用折合成点数。

　　

折合点数=该病例住院总费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×l00。

　　

2.因医疗机构自身原因导致进入空白病组的病例，医保基金不予支付。

　　

第五章  其他点数管理

　　

第二十七条  按床日付费的病例，按以下办法计算点数。

　　

（一）床日病例基准点数=该类型床日病例付费标准÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

　　

（二）床日病例付费标准，区分严重精神障碍、安宁疗护服务等床日病例类型，区分医疗机构等级，按照历史数据中该类病例的日均费用情况进行测算，每年由市医保局进行公布和调整。

　　

（三）床日点数付费病例不设置差异系数。

　　

（四）床日点数付费病例不区分高、低倍率病例。

　　

（五）床日病例点数=床日病例基准点数×住院天数。

　　

第二十八条  按日间手术付费的病例，按DRG分组方案分入相关病组，基准点数和差异系数为该病组的基准点数和差异系数。病例点数=病例基准点数×差异系数。

　　

第二十九条  按中医疗效价值付费的病例，按中医疗效价值病组分入相关病组，基准点数和差异系数根据疗效价值对应的病组确定，具体办法另行制定。

　　

按中医疗效价值付费的病例，不区分高、低倍率病例。

　　

病例点数=病例基准点数×差异系数。

　　

第三十条  市内住院零星报销病例费用按正常病例折算为DRG点数后，纳入该医疗机构DRG病组总点数进行年度清算。

　　

市内住院零星报销病例点数=市内住院零星报销病例费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×l00。

　　

第六章  基金结算管理

　　

第三十一条  DRG付费病例结算流程如下。

　　

（一）结算申请。医疗机构应在每月15日（含）前，完成上月结算病例的费用结算申报工作。

　　

（二）清单上传。医疗机构应在每月15日（含）前，完成上月申请结算病例的医保结算清单上传工作。

　　

（三）数据核查。医疗机构应于医保结算清单成功上传2日后，通过两定信息平台查询实时质控结果，并根据质控结果于每月15日（含）前，完成当期医保结算清单修正工作。

　　

（四）病例分组及费用计算。市级医保经办机构在固化医疗机构医保结算清单后10个工作日内，完成当月数据分组及计算。医疗机构可通过两定信息平台查询分组及计算结果。

　　

（五）费用拨付。各医保经办机构在费用计算后10个工作日内，完成周、月度费用拨付。

　　

如遇特殊情况由市级医保经办机构根据实际情况进行调整。

　　

第三十二条  结合年度预算总额，根据医保基金收支情况，确定DRG付费病例医保基金月度预算总额。

　　

（一）月度点数费用计算。

　　

1.若该月DRG付费病例月度申报总额小于医保基金月度预算总额，则以月度申报总额结算。

　　

月度每点数费用＝所有DRG付费病例月度总费用÷所有DRG付费病例月度预核总点数。

　　

2.若该月DRG付费病例月度申报总额大于等于医保基金月度预算总额，则以月度预算总额结算。

　　

月度点数费用＝（所有DRG付费病例月度总费用－月度医保统筹基金申报总额+月度医保统筹基金预算总额）÷所有DRG付费病例月度预核总点数。

　　

（二）月度预核总点数计算。

　　

医疗机构月度预核总点数为所有病例预核点数之和。

　　

（三）费用拨付。

　　

1.每月实际拨付医疗机构费用=（月度每点数费用×月度预核总点数-月度其他实际已收总费用）×预拨比例-该月审核扣款。预拨比例不低于95%。

　　

2.市级医保经办机构在病例分组审核后10个工作日内进行费用拨付。

　　

第三十三条  建立特例单议制度。对因病施治但费用异常等特殊病例，由市级医保经办机构负责组织医疗机构及专家通过集体讨论评审确认为合理超支或支付不足的部分费用，给予点数补偿。特例单议病例数量原则上不超过本地和异地就医DRG出院总病例的5%。具体办法另行制定。

　　

第三十四条  市级医保经办机构可在当年年底前根据年度基金收支情况和月度医疗机构申请结算情况进行年度预清算。

　　

市级医保经办机构负责制定年终清算方案，并在规定时间内完成清算工作。清算年度以自然年度为准，每一病例清算以结算时间为准。

　　

第三十五条  按照“结余留用、合理超支分担”原则，确定年度DRG付费医保基金支出清算总额。

　　

（一）全市参保人员市内住院医保基金报销总额小于或等于当年DRG付费医保基金支出最高支付限额，按以下方法计算：

　　

1.年度DRG付费医保基金支出清算总额=当年全市参保人员市内住院医保基金报销总额。

　　

2.年度结余留用总额=（当年DRG付费医保基金支出最高限额-当年全市参保人员市内住院医保基金报销总额）×结余留用比例。其中，小于等于最高支付限额10%的部分，医疗机构结余留用比例为85%，大于最高支付限额10%的部分，医疗机构结余留用比例为15%。

　　

3.年度结余留用总额的70%，用于补偿医疗机构收治危急重症和开展高精尖新医疗技术等原因超支的病例费用；年度结余留用总额的30%，用于补偿医疗机构收治其他病例费用，具体补偿办法及金额按照每年年终清算方案确定。

　　

（二）全市参保人员市内住院医保基金报销总额大于当年DRG付费医保基金支出最高限额时，启用DRG调剂金分担合理超支部分。

　　

1.年度DRG付费医保基金支出清算总额=当年全市参保人员市内住院医保基金报销总额。

　　

2.DRG调剂金分担总额=当年全市参保人员市内住院医保基金报销总额-当年DRG付费医保基金支出最高限额

　　

3.DRG调剂金分担总额用于补偿医疗机构收治危急重症和开展高精尖新医疗技术等原因超支的病例费用，具体补偿办法及金额按照每年年终清算方案确定。

　　

4.当年全市参保人员市内住院医保基金报销总额超出年度DRG预算总额部分，医保基金不再进行分担。

　　

第三十六条  年度点数费用按以下方法计算：

　　

（一）年度点数费用=（全市医疗机构年度DRG付费医保基金支出清算总额+全市医疗机构年度其他实际已收总费用）÷全市医疗机构考核后年度病例总点数。

　　

其中：全市医疗机构年度其他实际已收总费用=全市医疗机构年度住院总费用-市内参保人员住院实际发生医保基金支出，即：全市医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用+公务员补助等其他资金支付总费用。

　　

（二）全市医疗机构考核后年度病例总点数为全市所有纳入DRG付费医疗机构年度考核后病例总点数的总和。

　　

（三）各机构考核后年度病例总点数=各机构年度病例总点数×年度清算系数-全年违规扣除点数总和。

　　

（四）按照年度综合考核评价相关规定，根据考核评价结果确定年度清算系数。

　　

（五）各机构年度病例总点数=各医疗机构年度预核总点数±全年DRG点数调整总和。

　　

第三十七条  各医疗机构DRG点数年终清算拨付费用按照以下方法计算：

　　

（一）医疗机构年度清算拨付费用=医疗机构考核后年度应得总费用-全市医疗机构年度其他实际已收总费用-累计月已拨付费用-本机构年度违规扣款总额。

　　

（二）医疗机构考核后年度应得总费用=医疗机构考核后年度病例总点数×年度点数费用+结余留用补偿金额（调剂金分担金额）+特殊病组病例补偿资金。

　　

（三）为保证医疗服务质量，医疗机构年度清算支付顺差不得高于实际发生统筹基金总额的20%，超出部分不再拨付。

　　

（四）由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终清算时可采用当年数据重新计算病组平均费用和基准点数。

　　

（五）年度违规扣款滚入下年基金结余。

　　

第三十八条  医疗机构因违法违规解除医疗保障服务协议的，当年收治的住院病例退出DRG付费，按项目付费。

　　

第七章  管理与监督

　　

第三十九条  各级医保、卫生健康、财政部门要按照各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。

　　

（一）医保部门要牵头组织制定和完善DRG付费相关配套政策，指导规范支付方式改革推进工作，监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗服务行为和医疗费用，督促医保经办机构做好DRG付费内控管理和风险防范等工作。

　　

（二）卫生健康部门要健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，加强病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率，加强医疗服务管理，引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识，把DRG付费的执行情况纳入医疗机构绩效管理范围。

　　

（三）财政部门要督促指导医保部门编制医保基金预算，加强DRG付费绩效管理，对医保基金收支管理情况实施监督，为开展DRG付费工作提供必要的经费和资金支持。

　　

（四）各级各部门要加强工作联动，加大对违约、违规医疗服务行为的查处力度。

　　

第四十条  各级医保经办机构要根据国家及省经办管理规程、本实施细则等，推进DRG付费改革工作，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

　　

（一）加强预结算管理。加强医保基金预算清算管理，科学编制DRG总额预算实施方案，规范审核结算、支付、清算流程，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制。加强事前、事中管理力度，对医疗机构申报的DRG付费相关的合理费用，应严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。

　　

（二）提升数据治理能力。指导医疗机构按要求上传数据，对采集数据进行完整性、规范性和真实性核查。加强数据治理能力建设，制定数据填报、采集、传输、使用、质控、评价等有关管理办法。加强数据监测分析，建立数据质量评价管理机制，监管和评估医疗机构的数据质量，为DRG付费运行监管提供数据支撑。

　　

（三）健全分析预警制度。加强运行分析，将运行相关指标定期向医疗机构通报，提高医疗机构对改革的认知度、接受度、适应度。要利用大数据，设定月度分析指标及其阈值，按月分析各医疗机构DRG付费与诊治消耗成本的差异，对于“支付差”超过阈值的，要及时预警，分析原因，采取措施，确保年终清算时“支付差”可控。

　　

（四）建立考核评价制度。为避免并遏制可能存在的医疗机构推诿患者、分解住院、服务不足、高套点数等现象，建立以DRG付费为主的医疗服务质量综合考核评价制度，将基础管理、DRG运行绩效、质量管理、费用控制、数据质量、中治率、异地就医结算率、追溯码上传率以及患者满意度等指标纳入DRG付费绩效评价体系。综合考核评价办法另行制定。

　　

（五）完善协商沟通机制。建立并完善医保协商沟通机制，将DRG付费的预算、分组、支付等相关标准制定纳入协商范围。根据公平公正、客观合理、多方参与、及时处理的原则，建立争议处理机制，解决DRG支付领域的争议问题，推进DRG付费工作。建立争议个案常态化讨论制度，组织相关专家进行定期讨论，逐步完善争议处理机制。

　　

（六）强化意见收集反馈机制。建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，设立专门的医保支付方式改革意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于DRG分组、技术规范、核心要素等方面的意见建议，为完善付费政策、优化分组等提供依据和支撑，提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度。

　　

（七）构建医保数据工作组。进一步落实向社会公布医保基金运行情况，定期向定点医药机构等“亮家底”，提高工作透明度，成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成。数据工作组配合医保部门及时、全面、准确通报我市医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

　　

（八）加强工作协同联动。推进医保支付方式改革与医保标准化工作、医疗服务价格、集中带量采购、医保目录谈判、医保待遇政策、商业健康保险等工作协同。推动医保支付方式改革与公立医院高质量发展、基层医疗卫生服务体系能力建设、分级诊疗等医药卫生体制重点改革的协调联动。

　　

第四十一条  各医疗机构应加强数据质控，规范诊疗行为，强化成本管控，不断提升医疗服务质量，为参保人员提供安全、有效、可负担的医疗服务。

　　

（一）健全管理制度。加强成本控制，完善临床路径标准化管理，建立与DRG付费相适应的绩效分配制度，不断完善医保管理、编码管理、数据质控、运营机制。要加强医保管理、数据质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，提升与医保支付方式改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

　　

（二）规范医疗服务。不断优化诊疗流程，规范医疗服务，医保医师对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理控制住院病人自费的药品、材料和诊疗项目费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。要严格按照医疗服务质量要求把握出入院标准，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得推诿病人，严禁挂名（床）住院、分解住院、体检住院、服务不足、转嫁费用、分解费用、升级诊断、高套点数等违规行为。

　　

（三）加强数据质控。规范应用国家医保版业务编码、医保结算清单，医疗机构住院服务的诊疗信息、费用信息统一按照医保结算清单填写规范填报，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。要加强病案质量管理，做好病案首页与医保结算清单填写规范衔接，医保结算清单中的主要诊断选择、其他诊断填报、主要手术操作以及其他手术操作填报，要严格执行医保结算清单填写规范，避免和防止人为的疾病诊断升级。

　　

第四十二条  各级医保部门、医保经办机构应建立DRG付费相关的监管机制，加强事前、事中、事后监管力度。运用持续全面质量管理的理念，建立集成式监控体系，有效实施监管程序，循迹追踪实现对DRG付费的全流程把控。重点监管申报数据不实、挂名（床）住院、分解住院、服务不足、转嫁费用、分解费用、升级诊断、高套点数等情况，追回因违规病例以及造成的不合理费用并按协议等处理，对涉嫌欺诈骗保的违法违规行为，移送相关部门处理。

　　

第四十三条  建立以日常监管、定期考核、专项检查与社会监管相结合的DRG付费综合监管机制。

　　

（一）日常监管。各级医保经办机构和医疗机构应对DRG付费运行效果进行日常监测，通过数据分析，追踪问题线索，重点监测病案首页填写和医保结算清单填报完整性、主要诊断和主要手术选择正确性以及诊疗行为规范性等；重点关注高人次且高点数病组的高编高靠风险、高人次且低点数病组的降低住院标准风险；重点监测医保住院运行指标，如人次人头比、平均住院天数、次均费用、病组平均费用和构成、15天再住院率、时间消耗指数与费用消耗指数等信息。

　　

（二）定期考核。各级医保经办机构每年度对医疗机构开展DRG付费绩效情况进行考核评价，从医保住院费用支出的整体情况、数据管理规范、医疗服务能力、医疗行为规范、医疗质量的保证、资源使用效率、费用控制和参保患者的满意度等不同维度进行综合评价。

　　

（三）专项检查。各级医保经办机构应根据管辖的医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常监管发现问题为切入点，制定切实可行的专项核查计划，组织审核和监管人员采取交叉检查、抽查复查等方式按辖区DRG结算病例进行一定比例的核查监管。

　　

（四）社会监管。鼓励和支持社会各界参与DRG付费监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。畅通投诉举报渠道，发挥舆论监督作用，广泛利用参保人、医疗机构工作人员和社会人士等多方面协同监督，严厉打击欺诈骗保行为。

　　

第四十四条  加强对医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。

　　

（一）组建专业监督队伍。组建一支由医保、临床、病案等专家及第三方DRG管理专家等共同参与的医疗服务质量稽核检查核心团队，负责对全市医疗机构的病案质量、医保结算清单填报、医疗行为等进行监管，并制定检查标准和检查流程等。

　　

（二）强化服务协议管理。进一步完善医疗机构协议及医保医师协议内容，约定病案首页、医保结算清单填报、上传数据质量等管理，明确病案编码人员的相关职责及管理要求，强化医疗机构在DRG付费的权利义务及违约责任。各级医保经办机构要加强协议执行，强化病例、医保版疾病诊断和手术操作分类与代码、医保结算清单审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为，对涉事医保医师按医保医师管理有关规定予以处理。

　　

（三）引入第三方监管服务。建立第三方参与DRG付费监管机制，通过政府购买第三方专业机构监管服务，强化医保DRG付费模式下的监管能力建设，定期组织DRG管理专家和医疗机构有关人员对病案首页、医保结算清单进行抽样审核，必要时可组织专家进行现场评审。

　　

（四）健全DRG付费智能监控体系。建立健全医保DRG付费智能监控审核系统，实施大数据实时动态智能监控。制定适应DRG付费的智能监控规则和DRG医学知识库，不断加强智能审核，利用大数据、互联网、人工智能等技术手段，通过对数据进行挖掘分析和深度利用，提升监控能力和监管质效。推进事前提醒接入和应用，重点对分解住院、高编高套、转嫁住院费用等造成医保基金损失的行为进行监管。推动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。探索将DRG付费方式与医保基金监管及医保支付资格体系建设相衔接，建立编码标准统一、数据共用、监管联动机制，形成医保基金监管的整体闭环管理模式。

　　

第四十五条  实施紧密型医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理职责，处理好DRG付费与医共体打包付费的关系，做好政策协同。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担主要责任。

　　

第四十六条  完善激励约束机制。市级医保经办机构可根据年度综合考核评价，对排名靠后的医疗机构予以点数扣减，得分每低于合格等次中位数1分，从医疗机构年度服务总点数中扣除0.3%作为考核扣减点数，用于激励考核结果为优秀等次的医疗机构。

　　

第八章  附 则

　　

第四十七条  本实施细则中涉及医疗机构病组基准点数、差异系数、年度考核清算系数、费用清算等计算结果，均保留四位小数。

　　

第四十八条  DRG付费相关参数实行动态管理，病组分组、基准点数、差异系数等，以及纳入DRG付费管理的其他病种名单、准入条件、费用标准、管理办法等，按照客观实际，由市级医保经办机构与医疗机构协商一致，报市医保局批准后，适时调整发布。

　　

第四十九条  市医保局牵头组建由各医疗机构临床、病案、医保等部门人员构成的DRG付费专家团队，承担因DRG付费工作需要开展的评审事项和异议事项。

　　

第五十条  本实施细则从2026年1月1日起执行，有效期5年，原《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数法付费实施细则》（攀医保〔2022〕49号）不再执行，国家、省有新规定的从其规定。

　　

第五十一条  本实施细则由攀枝花市医疗保障局负责解释。