为进一步规范医疗保障基金使用行为，提高医保基金使用效率，保障医保基金使用安全，市、县（区）医保经办部门开展了2024度门诊特殊疾病补助、特殊药品医保支付和高血压糖尿病门诊用药保障认定工作专项检查。

　　严字立纲，周密部署强统筹。本次检查覆盖全市37家定点医疗机构，涵盖三级医疗机构7家、二级医疗机构9家、基层医疗卫生机构21家，实现多级别医疗机构的广泛覆盖。检查前，制定详细检查方案，明确检查目标、范围、方式及重点内容，确保检查工作有序推进。采用“随机抽查、公平公开”的方式，坚持阳光操作，杜绝人为干扰，保障检查的公正性与客观性。

　　细处着眼，多维核查保精准。在检查过程中，采取事前数据提取、现场核查、病历抽查相结合的形式，多维度开展检查工作。通过事前提取相关数据，对定点认定机构的诊疗数据进行初步分析，锁定可能存在问题的重点领域和病例；随机抽取1346例检查资料，其中特殊药品医保支付资格认定病例296例、门诊特殊疾病补助资格认定病例资料709例、高血压糖尿病门诊用药保障资格认定病例资料341例，对病历进行细致审查，重点核查认定标准是否降低、认定资料是否齐全等医保政策执行情况，不放过任何一个细节，确保检查全面、深入、准确。

　　实字托底，聚焦问题显成效。此次检查取得显著成效，一方面，肯定了定点认定机构在医保政策执行和认定行为优化方面的积极表现，多数定点认定机构能够较好地落实医保政策，规范认定行为。另一方面，精准发现问题，共查出60份违规病例，其中特殊药品医保支付违规认定44例、门诊特殊疾病补助违规认定11例、高血压糖尿病门诊用药保障违规认定5例，问题主要集中在认定标准执行有偏差、医保管理存在漏洞等方面。这些问题的暴露，为后续加强定点认定机构医保管理，规范认定行为提供了有力依据。

　　准字发力，靶向整改促规范。针对检查中发现的违规问题，检查组与定点认定机构进行现场指导沟通，精准指出问题所在及违反的医保政策条款，确保定点认定机构清晰认识问题。要求各定点认定机构加强院内培训，组织认定医师深入学习医保政策文件，准确把握政策内涵与标准；严格把控认定标准和审核流程，强化医生责任意识，用好手中“一支笔”，从源头上杜绝违规行为，规范医保基金使用。同时，建立整改台账，明确整改责任人和整改期限，对整改情况进行跟踪监督，确保问题整改到位。

　　深字扎根，长效监管固成果。以此次检查为契机，总结经验教训，深入剖析问题产生的根源，进一步完善医保管理制度和监管机制。加强对定点认定机构的日常监管，提高监管的时效性和针对性；巩固检查成果，推动认定工作持续规范；深化智能监管应用，优化维护审核规则库，推进智能审核“全覆盖”，并将加强政策培训宣传，完善社会监督机制，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全。