各县（区）医保事务中心，各有关定点医疗机构：

　　为确保我市基本医疗保险日间医疗医保支付工作的顺利实施，按照《攀枝花市医疗保障局 攀枝花市卫生健康委员会关于印发〈攀枝花市基本医疗保险日间医疗医保支付试行办法〉的通知》（攀医保规〔2024〕2号）有关要求，我中心制定了《攀枝花市基本医疗保险日间医疗医保支付实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

　　附件：攀枝花市基本医疗保险日间医疗医保支付实施细则（试行）

 

　　 攀枝花市医疗保障事务中心

　　 2024年12月2日

 

攀枝花市基本医疗保险日间医疗医保支付实施细则（试行）

 

第一章  总则

　　第一条  为确保我市日间医疗医保支付工作有序开展，推进多元复合医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，根据《攀枝花市医疗保障局 攀枝花市卫生健康委员会关于印发〈攀枝花市基本医疗保险日间医疗医保支付试行办法〉的通知》（攀医保规〔2024〕2 号）（以下简称《试行办法》）相关规定，结合实际，制订本实施细则。

　　第二条 本实施细则中所指日间医疗包括日间手术、日间化疗、中医日间医疗3种类别，按照《试行办法》要求，实行目录管理，并结合工作实际实施动态调整。

　　（一）日间手术、日间化疗适用于符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号）相关规定，按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出医疗完成的治疗，因病情需要延期治疗的特殊病例，治疗时间不超过48小时。

　　（二）中医日间医疗适用于符合住院条件，以中医适宜技术和中药治疗为主，且参保患者在非治疗期间无需住院持续观察，在当日治疗结束后经医疗机构允许可离院回家的治疗方式。

　　第三条  本实施细则适用于本市行政区域内经市卫生健康行政部门批准具有开展日间医疗资质，自愿根据《试行办法》有关规定开展日间医疗医保支付，按照《攀枝花市基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数法付费实施细则》（攀医保〔2022〕49号）有关要求纳入我市DRG付费结算、清算管理，并通过评估报市医保局备案同意的定点医疗机构（以下简称“日间医疗定点机构”）。

　　本实施细则适用于我市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在市内日间医疗定点机构符合条件的日间医疗。

　　第四条  日间医疗医保支付经办工作实行统一管理、分级负责、协同经办的原则。

　　（一）各级医保经办机构应主动接受医保行政部门对日间医疗医保支付管理工作的监督指导。

　　（二）市级医保经办机构负责全市日间医疗医保支付配套措施、协议完善、定点评估、年终清算等工作，统筹做好日间医疗医保支付推进工作，并督促指导县（区）医保经办机构开展相关工作。

　　（三）各级医保经办机构依职责负责辖区日间医疗定点机构协议签订，按政策规定及时审核、结算和清算支付日间医疗费用，做好日间医疗医保支付的就医管理、日常稽核和年度绩效评价工作，并承担相关的统计监测、运行分析、信息报送等工作。

第二章  申报备案

　　第五条  按照《试行办法》“统筹兼顾、试点先行、逐步推开”的原则，选取部分日间医疗病种在符合条件的日间医疗定点机构开展试点。试点开展日间医疗医保支付的日间医疗定点机构需具备以下条件：

　　（一）开展日间手术的日间医疗定点机构需具备以下条件：

　　1.符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号）有关规定，具有开展日间手术资质，且为二级及以上医保定点医疗机构，纳入医保协议管理。

　　2.已建立健全日间手术质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度。

　　3.已建立转入常规住院的绿色通道，可将出现病情变化的日间手术患者及时转入常规住院诊治。 

　　（二）开展日间化疗的日间医疗定点机构需具备以下条件：

　　1.符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号）有关规定，且能设置独立肿瘤科室的三级定点医疗机构，纳入医保协议管理。

　　2.设置相对独立的日间化疗中心，安排专职人员负责管理，配备肿瘤化疗及实施抢救和监护的设备，具备统一集中管理日间医疗治疗患者的条件。

　　3.实施日间化疗的医师应具有主治医师及以上职称资格且从事肿瘤治疗临床工作3年以上，配备足够的具备肿瘤化疗护理经验的护理人员。

　　4.建立健全日间化疗质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；建立转入专科医疗绿色通道，可将出现病情变化的日间化疗患者及时转入专科医疗诊治。

　　（三）开展中医日间医疗的日间医疗定点机构需具备以下条件：

　　1.具有开展中医药住院治疗服务资质且能独立设置中医科或针灸科或中医康复科住院病区的二级及以上定点医疗机构，纳入医保协议管理。

　　2.需配备至少3名注册地在本机构满一年且至少1名具有主治医师以上职称的中医师。

　　3.建立健全中医日间医疗治疗质量管理、绩效考核、人员岗位职责等管理制度；遵循传统中医药辨证循证治疗，具备规范的中医治疗设施设备。

　　第六条 符合条件且有意愿开展日间医疗医保支付的日间医疗定点机构，应按要求填写《攀枝花市日间医疗定点机构申请表》（附件1），附相应医疗类别开展需具备的资质，形成申报材料后，向辖区内医保经办机构提出备案申请（医供体由牵头单位提出申请），申请类别可包括其中1种类别或2-3种类别。辖区内医保经办机构初核合格后将申报材料和备案材料提交至市级医保经办机构。备案材料为明确开展日间医疗类别、病种管理、组织管理及管理模式的工作方案或管理办法，其中应包括：

　　（一）日间医疗临床医师、护士岗位职责及管理要求。

　　（二）日间医疗患者准入标准，常规诊疗流程，应急预案、转入普通住院流程，随访管理制度。

　　（三）日间医疗评估制度，日间医疗费用管理等。

　　对前期开展日间手术并提供日间医疗服务的日间医疗定点机构，应重新向辖区医保经办机构提交申请确定为日间医疗定点机构。

　　第七条  通过初核的日间医疗定点机构，由市级医保经办机构抽取相关科室工作人员组建评估小组或委托第三方机构按规定开展评估。通过评估并报市医保局备案同意后，辖区内医保经办机构与通过评估的日间医疗定点机构签订医保补充协议，并将相关事项纳入医保协议管理范围。

第三章  病种范围

　　第八条  日间医疗病种范围由日间医疗定点机构申报，经专家遴选论证符合条件的病种医保实行目录管理，并结合我市实际、日间医疗开展情况、医保基金承受能力等对病种范围按程序实施动态调整。

　　（一）日间手术实行单独申报，个别开展。其申报需满足医疗质量安全可控、符合医疗机构等级水平和功能定位等条件，经日间医疗定点机构内部专门组织评估论证形成申报材料后，提交市级医保经办机构备案审核。市级医保经办机构每半年集中组织研究一次，评审通过后日间医疗定点机构方可开展。

　　（二）日间化疗、中医日间医疗病种目录实行动态调整。试行期内，不新增病种，试行期结束后，由已开展日间医疗满一年以上的日间医疗定点机构向市级医保经办机构申报新病种，并提供临床路径明确、风险相对较小、诊疗技术成熟的治疗方案。市级医保经办机构按照“成熟一批、申报一批、论证一批、纳入一批”的原则，每年第四季度汇总并组织研究，评审通过后集中调整。

　　第九条  日间手术病种。参照国家卫生健康委组织制定的《日间手术病种手术操作规范》，以及《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号），结合我市前期日间手术试点，制定《攀枝花市日间医疗医保支付日间手术病种目录（2024年版）》（附件2），并结合实际每半年予以调整公布。

　　第十条  日间化疗病种。结合我市实际，遵循有关专业指南、临床规范和临床路径，遴选乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肺癌、食管癌、宫颈癌、鼻咽癌、弥漫大B细胞淋巴瘤、原发性肝癌（胆管细胞型）等9个经专家论证通过的病种试点，制定《攀枝花市日间医疗医保支付日间化疗病种及付费标准目录》（附件3）。试点结束后，结合实际按规定对病种予以调整扩大。

　　第十一条  中医日间医疗病种。结合我市实际，以临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障为基本条件，遴选肩痹、口僻、骨痹、蛇串疮、颤病、盆腔炎等6个中医病种试点，分别明确了对应的西医诊断，制定了《攀枝花市日间医疗医保支付中医日间医疗病种及付费标准》（附件4）及《攀枝花市日间医疗医保支付中医日间医疗诊疗方案》（附件5）。试点结束后，结合实际按规定对病种予以调整扩大。

第四章  支付范围与条件

　　第十二条  日间医疗期间发生的政策范围内医疗费用纳入医保统筹基金支付范围。参保患者在日间手术、日间化疗入院前发生的直接有关的院前检查费用和出院后的必要处置费用纳入医保统筹基金支付范围；参保患者在中医日间医疗入院前发生的检查、化验和治疗等费用纳入医保统筹基金支付范围。日间医疗一个治疗疗程视同一次普通住院结算支付，计入年度住院最高支付限额。

　　参保患者在日间医疗定点机构发生的日间医疗费用，按现行政策规定的医保目录范围、类别、比例等享受医保报销待遇。

　　第十三条  日间手术。参保患者开展日间手术医保支付的，需按照诊疗计划在1天（24小时）内完成手术或操作（不包括门诊手术）和办理入出院手续；因病情需要延期住院的，不超过2天（48小时）办理入出院手续，且住院期间（24至48 小时）医疗费用、术前一周内的相关门诊费用（与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用）、手术出院后必要处置费用（如换药、拆线等）全部纳入日间手术住院费用结算。

　　第十四条  日间化疗。患有实体恶性肿瘤的参保患者在手术及初次放化疗结束后，在病情稳定的情况下，实施包括单药化疗、免疫治疗、靶向治疗、免疫联合靶向治疗等维持治疗。单次日间化疗医保基金政策范围内的费用不得高于各病种定额费用。开展日间化疗医保支付的参保患者，需满足以下标准：

　　（一）年龄在75岁以下，功能状态评分标准（KPS）评分≥80分，不应有严重的合并症、并发症，对于已有的合并症或并发症，应得到有效控制，病情相对平稳，意识清晰，思维正常，依从性较好，能有效沟通，有完全民事行为能力，生活自理，有独立活动能力，或有家属陪同。

　　（二）化疗前3天内血生化检查条件：血液指标：白细胞计数≧3.0×109/L；血红蛋白≧80g/L；血小板计数 ≧80×109/L；肝功指标：总胆红素≦正常值上限1.5 倍（但梗阻性黄疸引流者可≦中心正常值上限2 倍）；血清AST·ALT≦中心正常值上限2.5 倍（但因肝转移导致异常者可≦正常值上限5 倍）；肾功指标：肌酐清除率（CCr）≥50ml/min（7 天内）；心脏指标：入选前14天（2周）内的心电图检查未见临床异常，心脏功能分级1级或2级。

　　（三）非初次化疗，且继往化疗未出现明显过敏反应。

　　第十五条  中医日间医疗。开展中医日间医疗医保支付的病例，需明确符合《中医日间医疗诊疗方案》相应诊断，且不伴并发症或合并症，并满足以下条件：

　　（一）定点医疗机构原则上遵照《中医日间医疗诊疗方案》进行诊疗，若创新使用其他中医诊疗方案，需向辖区医保经办部门书面申请并提供相关佐证，包括但不限于设备信息，疗效评估等，辖区医保经办部门初审通过并汇总后于每季度末报市医保经办部门审核，获批后方可开展。

　　（二）中医类治疗费用占比总医疗费用达到50%（含）以上，每日不得少于4个中医诊疗项目；检查、检验费用占总医疗费用的比例不得超过10%；中药饮片及中药配方颗粒费用占总医疗费用的比例不得超过15%；原则上不得使用西药、中成药、静脉用药。每日中医日间治疗医保基金政策范围内的费用不得高于各病种床日标准。

　　 （三）中医日间治疗患者非治疗期间可不在院持续观察，当日治疗结束后，允许离院，不占用固定床位，不收取床位费用，执行三级护理标准。7天为一个疗程，原则上不超过2个疗程，若确需延长治疗的，经辖区医保经办机构核实后，可延长不超过2个疗程。

　　（四）接受中医日间医疗治疗的参保患者，一个治疗周期结束出院后，原则上30日内不得因同一病种再次进行中医日间治疗；15日内不得接受其他病种中医日间治疗。

　　（五）中医日间医疗患者在院期间必须每日接受治疗，中断则退出中医日间医疗医保支付模式，由日间医疗定点机构按患者普通门诊医保待遇结算。

　　第十六条  日间医疗医保支付医疗费用按照住院收费管理，日间医疗期间患者的床位费（中医日间医疗患者不收取床位费）、护理费、诊察费、检查化验费、药费等相关费用信息全部全额纳入医保结算清单“住院”统计范畴。

第五章  就医管理

　　第十七条  各日间医疗定点机构应严格把握收入院标准，参保患者需要开展日间医疗的，应由日间医疗定点机构依据临床表现、收治标准以及治疗类别等予以评估认定，不得降低收治病人的标准。

　　（一）门诊确认符合日间医疗医保支付病种范围的参保患者，经患者同意进行日间医疗前相关检查和评估，符合日间医疗入院条件后，双方约定日间医疗日期，并按预约时间办理登记手续。

　　（二）参保患者经评估确认符合日间医疗的，由其诊治医师（主治医师及以上职称）与参保患者签订日间医疗治疗知情同意书、相关承诺书后办理相关手续，原则上于一周内接受日间医疗。

　　（三）参保患者签订知情同意书后（附件6），因各种原因未进行日间医疗的，已发生的相关费用，由日间医疗定点医疗机构按患者普通门诊医保待遇结算。

　　（四）参保患者完成日间医疗办理出院后，日间医疗定点机构应在一周内进行跟踪随访，并做好随访记录。

　　第十八条  参保患者在日间医疗前经评估确认不符合日间医疗的，及在日间医疗过程中或出院后恢复期间出现严重并发症，需转普通住院治疗或延长出院的，由日间医疗定点机构评估并详细记录后，按照普通住院治疗进行管理。

　　第十九条  参保患者进行日间医疗后，因病情需要转入普通住院的，由日间医疗定点机构将已发生的符合日间医疗医保支付规定的费用和转入普通住院的费用，依据医保结算清单填报管理要求汇总成完整的结算信息上传，按照规定纳入DRG付费管理。

　　第二十条 各日间医疗定点机构要严格按照日间医疗规范、相关临床路径、诊疗方案等进行治疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药。不得将普通门诊结算病人转化为日间医疗医保支付；不得将属于日间医疗医保支付范围内的医疗费用转为门诊收费或让患者外购变相增加患者负担；不得以医疗费用超过结算标准等为由，缩短治疗周期、减少诊疗项目、拒绝或降低标准为参保人员提供医疗服务；对于需使用基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目时，要做好参保人员的告知工作，在征得参保人员同意并签字确认后方可开展，不得擅自增加参保人员个人负担。

　　第二十一条  各日间医疗定点机构要严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符，确保病人住院期间实施的各项检查和治疗，与病人的病情及病程记载相符合。要严格日间医疗病案书写和管理，包括病案首页、入院记录、病程记录（医嘱变更或病情变化）、出院小结等，确保按照病案首页填报规范以及医保结算清单填报规范填报疾病名称、手术操作名称。

　　第二十二条  各日间医疗定点机构要规范医保结算管理，应按照申报批准开展的本院日间医疗治疗类别、病种范围等，为符合日间医疗治疗准入标准的参保患者提供日间医疗诊疗服务，不得将不符合日间医疗治疗标准的患者纳入日间医疗医保支付结算，不得超核准治疗类别、病种范围开展日间医疗诊疗服务。

第六章  结算与清算

　　第二十三条  日间医疗医保支付医疗费用分医保基金支付费用和个人支付费用，属于医保基金支付的，由各级医保经办机构与日间医疗定点机构按照不同医疗类别的支付方式予以结算；属于个人支付的，由参保患者按现行基本医疗保险住院待遇直接与日间医疗定点机构结算。

　　第二十四条  在统一预决算的前提下，结合我市实际，依据日间医疗类别采取不同的支付方式予以结算。其中，日间手术按DRG付费、日间化疗按病种价值付费、中医日间医疗按床日付费。

　　（一）日间手术医保支付病例。日间手术医保支付病例按DRG分组方案分入相关病组，基准点数和差异系数为该病组的基准点数和差异系数。

　　日间手术医保支付病例点数=病例基准点数×差异系数。

　　（二）日间化疗医保支付病例。日间化疗医保支付病例按DRG分组方案分入相关病组，与其他DRG病组月度结算，年度清算时，按病种价值付费。

　　 日间化疗医保支付病例点数=该病种定额费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

　　 （三）日间医疗医保支付病例。中医日间医疗医保支付病例按DRG分组方案分入相关病组，与其他DRG病组月度结算，年度清算时，按照床日点数付费。

　　1.床日付费标准。区分基本医疗保险险种及定点医疗机构等级，每年市级医保经办机构按照上年历史数据中该类别病例的床日费用情况进行测算。2024年床日费用标准根据2023年历史数据计算结果制定。

　　2.床日病例点数。中医日间医疗医保支付床日病例点数=该病种床日费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

　　3.中医日间治疗病例点数。中医日间医疗医保支付病例点数=床日病例点数×住院天数。

　　第二十五条  各级医保经办机构与日间医疗定点机构医保基金支付，按照医疗类别实行“按月预付、年终清算”的方式进行结算，并统一纳入我市DRG结合点数法付费管理和年终清算范围。

　　（一）日间医疗定点机构应于每月15日按DRG付费要求上传日间医疗医保支付病例的医保结算清单信息，经所辖医保经办机构审核后，根据DRG付费经办流程，与其他DRG付费病例一并向相关定点医疗机构按月度预付。

　　（二）医保经办机构按“结余留用、合理超支分担”原则清算，次年6月底前按DRG付费年终清算经办流程，将日间医疗医保支付病例纳入定点医疗机构的其他DRG付费病例一并进行年终清算。

第七章  监督管理

　　第二十六条  市级医保经办机构要结合日间医疗医保支付特点，进一步完善细化协议内容，将实施病种范围、就医管理、结算清算办法、病案首页和医保结算清单质量管理、医疗服务质量、患者疗效评价、扣减点数以及考核奖罚点数指标等纳入协议管理范围。各级医保经办机构要加强日间医疗医保支付协议管理，及时与通过评估的日间医疗定点机构签订医保补充协议，明确双方权利义务，规范结算清算办法和结算范围等。

　　第二十七条  各日间医疗定点机构要严格遵守《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定，严格执行与医保部门签订的医疗服务协议约定，严格执行日间医疗医保支付准入和退出机制。要按照病种治疗要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院，严禁挂名住院、分解住院，加强治疗效果评判，确保病人出院达到治愈效果。要严格执行日间医疗质量管理有关规定，在确保医疗质量和医疗安全的前提下，合理控制医疗成本，切实降低群众看病就医负担。要严格病案首页质量管理，规范医保结算清单上传，按照有关规定正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，严禁诊断升级。

　　第二十八条  各级医保经办机构要加强日间医疗医保支付病例疗效评判，建立回访制度，定期、不定期通过电话、面对面等方式开展参保患者对治疗效果、满意度等回访工作，客观公正评判治疗效果。定期开展日间医疗费用发生、医疗服务质量、群众满意度等评价分析，将分析评价结果纳入定点医疗机构年度清算考核，并作为病种动态调整的重要依据。

　　第二十九条  各级医保经办机构要加强对日间医疗定点机构日间医疗医保支付的审核监管，充分运用大数据核查、智能审核、人工审核、实地稽核等方式，实现对日间医疗医保支付全过程的监督管理。要将病案首页管理和医保结算清单填报质量、出入院指征、患者疗效评价等指标纳入重点监管范围，并将考核结果与年终清算挂钩。对查实不符合准入标准住院、升级诊断、分解住院、转移住院费用、降低服务质量等情况，按照《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6 号）有关规定以及相关协议约定予以处理。

　　第三十条  市级医保经办机构要会同医保信息部门及时维护医保信息系统，增加“日间医疗”医保结算类型，维护“日间医疗”医保算法。各日间医疗定点机构要升级医院信息系统，完善与医保信息系统接口功能，准确上传医保结算清单等相关数据，确保日间医疗医保支付结算正常开展。

第八章  附则

　　第三十一条   原《攀枝花市医疗保障事务中心关于印发〈攀枝花市基本医疗保险日间手术DRG付费管理实施细则〉的通知》（攀医保中心〔2020〕132 号）不再执行。符合条件的日间医疗定点机构可申报2024年度相关病种、手术，参照本实施细则执行。

　　第三十二条  本实施细则解释权属攀枝花市医疗保障事务中心。

       附件：1-6.pdf（内容较多，请下载查看）

审核： 唐龙   责任编辑： 张秋玲