各县（区）医保局，市医保事务中心、市医保信息中心，各异地定点医药机构：

　　 现将《攀枝花市基本医疗保险异地就医直接结算经办管理实施细则》印发你们，并提出相关要求，请一并贯彻执行。

　　一、提高认识

　　各县（区）医保部门要统一思想、提高认识，将异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革、推进省级统筹的重要任务，切实加强领导、统筹谋划、协调推进，确保新时代异地就医改革的新目标、新任务落地实施。要加强异地就医经办队伍建设，强化日常教育培训，提高异地就医经办服务能力。

　　二、抓好落实

　　市医保经办机构要结合我市异地就医结算实际，进一步细化政策规定，精简办理材料，简化办理流程，优化管理服务，指导县（区）抓好异地就医直接结算各项工作落实。市医保信息中心要指导定点医药机构同步做好医保信息系统适应性改造，统筹安排新政策在医保信息平台中的测试、部署等工作，保障异地就医直接结算工作平稳过渡、按时实施。各异地定点医药机构要按时完成信息系统适应性改造，确保异地参保人员待遇享受；要按照政策规定和医疗服务协议约定，规范诊疗行为，强化服务意识，为异地人员提供方便快捷的异地就医直接结算服务。各级医保经办机构要加强定点医药机构执行协议管理，指导定点医药机构强化管理服务，提升结算能力，确保2025年年底前，我市异地就医住院费用直接结算率达70%以上。

　　三、强化宣传

　　各相关部门要加强异地就医政策宣传，充分利用线上线下宣传渠道，全面精准做好政策宣传解读工作，提高群众知晓度。要及时回应群众关切，及时帮助群众解决在异地就医结算中遇到的困难和问题。

 

　　攀枝花市医疗保障局

　　2022年12月28日

 

攀枝花市基本医疗保险异地就医直接结算经办管理实施细则

第一章  总则

　　第一条  为加强我市基本医疗保险异地就医直接结算经办管理，统一、规范和优化经办业务流程，推动基本医疗保险跨省与省内异地就医直接结算业务协同联动，提高服务水平，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）等规定，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条  本实施细则适用于我市基本医疗保险参保人员（以下简称我市参保人员）跨省和市外省内异地就医，以及市外省内、外省参保人员（以下简称异地参保人员）在我市异地就医直接结算经办管理服务工作。其中，基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

　　第三条  本实施细则所称统筹地区，指地级以上单位，也称统筹单位；所称参保地，参保人员参加医疗保险所在统筹地区；就医地，指参保人员发生就医、购药行为的定点医药机构所在地区；备案地，指参保人员提出异地就医申请登记，经参保地审批备案后，参保人员长期居住、工作以及临时外出就医、购药所在地区。

　　第四条  本实施细则所称异地就医根据参保人员就医地范围不同分为以下情况：

　　（一）跨省异地就医，指参保人员在省外的定点医药机构发生的就医、购药行为。

　　（二）省内异地就医，指参保人员在市外省内定点医药机构发生的就医、购药行为。

　　第五条  本实施细则所称基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）是指参保人员异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地医保经办机构与异地联网定点医药机构按医疗保障服务协议（以下简称医保服务协议）约定审核后支付。基本医疗保险异地就医手工（零星）报销（以下简称异地就医手工报销）是指参保人员在异地定点医药机构完成就医、购药行为并由个人全额垫付医疗费用后，按参保地规定，由参保人员向参保地医保经办机构提交医保待遇报销申请的行为。

　　第六条  异地就医直接结算工作应遵循以下原则：

　　（一）坚持以人民为中心。坚持“零跑腿”“不见面”，为参保人员提供方便快捷的备案和结算等服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的医疗费用，其他费用由就医地医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议约定审核结算。

　　（二）坚持循序渐进完善。巩固完善异地就医基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险、医疗救助等“一站式服务，一单制结算”，将符合条件的定点医药纳入异地就医联网范围，鼓励引导参保人员直接结算，提高直接结算率，减少异地就医手工报销。支持医保电子凭证、社会保障卡等作为异地就医直接结算的有效凭证。

　　（三）坚持统一规范管理。坚持政策制度、定点管理、服务流程、结算清算、审核监管等规范统一，统一将异地就医纳入医保经办机构与定点医药机构的协商谈判、智能监控、医保医师、医疗服务质量监督等各项管理服务范围，推进异地就医结算服务标准化、规范化。

　　（四）坚持分类执行政策。按照规定分类执行异地就医结算政策。我市参保人员跨省和省内异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定；跨省和省内异地就医手工报销均执行“参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。

　　第七条  异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责、协同经办的原则。

　　（一）市医保行政部门负责配套政策制定和组织实施，并加强业务指导和监督管理等工作。各县（区）医保行政部门负责监督管理本辖区异地就医政策落实情况。

　　（二）市医保经办机构负责全市业务规程、标准规范的组织实施，负责组织全市监管稽核并做好各县（区）医保经办机构指导工作，管理市级经办账户并按规定及时完成全市异地就医所需资金的归集和划拨，加强对账管理，确保账账相符、账款相符。市、县（区）医保经办机构按照规定，分级负责异地就医人员备案管理、审核结算、资金清算、监督管理、协同管理和争议处理，依据医保服务协议对异地联网定点医药机构实施管理和考核。

　　（三）市医保信息中心按照国家、省医保局要求协同推进异地就医管理子系统建设，组织开展信息系统对接与应用、系统运维和数据安全保障等工作。

第二章  范围对象

　　第八条  参加我市基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。

　　（一）异地长期备案人员。

　　1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且将户籍迁入定居地的职工医保参保人员。

　　2.异地长期居住人员：指达到国家法定退休年龄，需在异地同一地点长期居住生活的参保人员。

　　3.常驻异地工作人员：指用人单位派驻需在异地工作或学习的职工医保参保人员。

　　4.视同异地长期居住人员：指长期异地居住的自主择业军转人员和在市外就读的我市参保学生。

　　5.视同常驻异地工作人员：指外出农民工和就业创业人员、援藏干部（含乡村振兴干部）、离攀赴上级机关及发达地区挂职干部，以及我市大中专院校（包括技校、职业学校）参保学生按照就读学校教学安排需到市外进行实习的人员。

　　（二）临时异地就医人员。

　　1.异地转诊人员：指在长期备案地因医疗技术水平或设施、设备等条件有限，需要转到长期备案地外定点医疗机构住院治疗的职工医保和居民医保参保人员。

　　2.异地急诊抢救人员：指因探亲、旅游、出差等临时离开参保地或长期备案地期间在异地因急救、抢救住院医治的职工医保和居民医保参保人员。

　　3.其他临时外出就医人员：指因特殊情况自主到备案地外就医，且不符合异地转诊或异地急救、抢救住院的职工医保和居民医保参保人员。

第三章  登记备案

　　第九条  市、县（区）医保经办机构按规定为参保人员办理登记备案手续。

　　（一）异地安置退休人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《攀枝花市异地就医登记备案表》（以下简称备案表，见附件1）；

　　3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书，见附件 2）。

　　（二）异地长期居住人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

　　（三）视同异地长期居住人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.长期异地居住的自主择业军转人员应提供住房产权证明、户籍证明、居住证明；在市外就读的我市参保学生应提供异地学籍证明。

　　（四）常驻异地工作人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

　　（五）视同常驻异地工作人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.外出农民工应提供劳动合同、居住证，就业创业人员应提供营业执照、劳动合同、居住证，援藏援疆干部（含乡村振兴干部）、离攀赴上级机关及发达地区挂职干部应由派驻单位提供情况说明、大中专院校学生市外实习应有就读学校提供情况说明。

　　（六）异地转诊人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

　　（七）异地急诊抢救人员视同已备案，无需办理备案手续。

　　（八）其他临时外出就医人员需提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表。

　　第十条  我市参保人员在异地就医普通门诊及药店购药，无需办理登记备案手续。我市参保人员办理异地就医备案登记后，在备案地开通住院异地就医直接结算，经符合条件的定点医疗机构认定享受“两病”和门诊特殊疾病（含一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病，下同）待遇的，在备案地同步开通已认定病种的异地就医直接结算。

　　第十一条  我市参保人员可通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案手续。

　　（一）可在所属医保经办机构窗口办理登记备案手续。医保经办机构对符合受理范围的，应按照“当场受理、即时办结”要求办理，对不符合我市政策规定或申请材料不齐全的，应一次性告知申请人需补正的材料。

　　（二）可通过国家和省医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、四川医保公共服务网上服务大厅等申请办理登记备案手续。通过线上渠道申请办理登记备案的，原则上所属医保经办机构应在两个工作日内审核办结。

　　（三）不断拓展办理渠道，建立健全市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级经办服务体系，利用经办机构、医药机构、合作单位、委托机构等，为参保人员提供异地就医备案便捷服务。

　　第十二条  市、县（区）医保经办机构为符合规定的我市参保人员办理备案时，对于相关材料不全的可采取承诺补充制，提供个人承诺书申请备案，允许先办理备案登记手续并承诺在约定时限内补充，承诺补充资料的约定时限原则上不得超过3个月，未按照约定时限补充材料的，即时取消备案，备案期间发生的医疗费用应按其他临时外出就医人员支付政策报销，已按异地长期备案人员支付政策结算的，应按规定退回支付政策报销差额，并将其列为医保失信人员，原则上至少1年内不予办理异地就医备案。

　　第十三条  市、县（区）医保经办机构在为我市参保人员办理备案时直接备案到就医地市或直辖市，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。我市参保人员可在备案地开通的异地联网定点医药机构享受异地就医直接结算服务。

　　第十四条  我市参保人员因病情需要转到市外或备案地外住院治疗的，应由我市或备案地内三级医疗机构开具转诊证明，办理异地转诊备案登记。我市三级医疗机构包括市中心医院、市中西医结合医院、市三医院、攀钢医院、市妇幼，其中，市三医院只能开具精神科转诊证明，市妇幼只能开具妇产科、儿科转诊证明。异地参保人员在我市就医，因病情需要转到市外住院治疗的，可由我市二级及以上定点医疗机构开具转诊证明，参保地医保经办机构按照参保地政策办理异地转诊备案登记。

　　第十五条  我市异地长期备案人员登记备案生效后，原则上6个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更；提供个人承诺书申请办理备案的，在未补齐备案资料前不得变更；未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。临时异地就医备案后，有效期为6个月，因病情需要且由备案地具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。住院期间不予办理备案地变更。参保人员的参保险种等参保关系发生变化的，凭有关资料可实时申请变更；参保地发生变化的应重新备案。

　　第十六条  我市参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均可正常直接结算相应医疗费用。

　　第十七条  市、县（区）医保经办机构要及时为参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将异地就医备案、“两病”和门诊特殊疾病认定资格等信息实时上传至省医疗保障信息平台异地就医子系统（以下简称省异地就医子系统），方便就医地经办机构和定点医疗机构查询。严格备案管理，如发现伪造证明材料的，应即时取消备案，并按有关规定严肃处理。

　　第十八条  我市参保人员异地就医出院结算前可申请补办异地就医备案登记，异地长期备案生效日期以当次入院日期为准，临时就医备案生效日期以备案资料有效日期为准，备案登记后，住院医疗费直接联网结算。参保人员异地就医出院自费结算后可申请补办异地就医备案登记，异地长期备案生效日期以当次入院日期为准，临时就医备案生效日期以备案资料有效日期为准，备案登记后，按备案登记类别进行手工报销。

　　第十九条  我市参保人员异地就医待遇享受机制。

　　（一）异地长期备案人员在备案地住院和一类门诊特殊疾病就医结算时，执行参保地规定的本地就医医保待遇支付政策。临时异地就医备案人员异地一类门诊特殊疾病就医视同异地住院报销，不设起付线，报销比例下降20个百分点。

　　（二）职工医保参保人员异地转诊住院起付线累计计算，报销比例下降5个百分点；异地急诊抢救住院起付线提高200元，报销比例下降10个百分点；其他临时外出就医住院起付线提高400元，报销比例下降20个百分点。居民医保参保人员异地转诊住院起付线1000元，报销比例下降8个百分点；异地急诊抢救住院起付线1200元，报销比例下降10个百分点；其他临时外出就医住院起付线1200元，报销比例下降20个百分点。

　　（三）参保人员异地就医普通门诊、“两病”门诊和二类门诊特殊疾病待遇执行参保地规定的本地就医支付比例。

　　（四）符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围，按照异地就医备案人员类别医保待遇支付政策报销。

　　（五）异地长期备案人员在备案有效期内确需回我市就医的，可以在我市定点医药机构享受医保直接结算服务，同等享受我市市内就医待遇支付政策。其中，参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。

第四章  定点机构管理

　　第二十条  市医保经办机构负责将我市符合条件的定点医药机构纳入异地联网结算范围，按要求在国家跨省异地就医管理子系统和省级医保信息平台中做好异地联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等信息动态维护工作，确保及时、完整、真实、有效。

　　第二十一条  将不同投资主体、经营性质的定点医药机构按规定一视同仁纳入异地就医直接结算覆盖范围，享受同样的医保政策、管理和服务。扩大跨省定点医药机构覆盖范围，将开展跨省异地就医直接结算作为新增定点医药机构的必要条件，符合条件的定点医院要全部接入国家异地就医管理子系统。

　　第二十二条  我市定点医药机构申请异地联网结算接入省平台按以下流程办理：

　　（一）定点医药机构提出书面申请交辖区医保经办机构；

　　（二）县（区）医保经办机构初审后，填写申请表统一上报市医保经办机构；

　　（三）经市医保经办机构审核合格的，与所属医保经办机构签订异地就医服务补充协议，并由市医保经办机构报省医保异地结算中心统一备案、统一接入异地就医结算系统。

　　第二十三条  异地就医联网定点医药机构发生中止、取消或新增医保服务等情形的，各县（区）医保经办机构应及时上报市医保经办机构，由市医保经办机构上报省医保异地结算中心并统一公布。

　　第二十四条  完善全市统一规范的异地就医联网定点医药机构服务协议文本，将异地就医住院医疗费用直接结算率、次均费用等异地就医结算服务纳入本地定点医药机构服务协议范围，细化服务条款，明确责任义务，并针对不同违约违规行为，分类制定处理措施，切实保障异地参保人员就医权益，维护医保基金安全。

　　第二十五条  异地就医直接结算实行就医地统一管理。

　　（一）将异地参保人员纳入我市统一管理范围，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、费用审核稽核以及基金监管等方面提供与本地相同的服务和管理，并在与定点医药机构服务协议中予以明确。

　　（二）根据协议管理规定，对异地就医联网定点医药机构的医疗服务行为进行监管，并建立异地就医联网定点医疗机构严重违规行为的退出机制。

第五章  就医管理

　　第二十六条  我市异地联网定点医疗机构对异地参保人员和本地参保人员提供同等、合规、必要的医疗服务。

　　（一）应对异地参保人员就医进行身份识别，做到人卡（码）一致，如发现冒名顶替等情况应暂停其就医行为，并及时报告辖区医保部门。

　　（二）为符合我市规定的门（急）诊、住院等异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提供门诊特殊疾病异地直接结算服务时，应专病专治，合理用药。

　　（三）对未办理异地就医备案的异地参保人员，定点医药机构应提醒其申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案的，定点医疗机构应提供异地就医直接结算服务。

　　第二十七条  异地参保人员在我市、我市参保人员在市外就医地联网定点医药机构就医购药时，应主动出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，表明参保身份，遵守就医地就医、购药有关流程和服务规范。

　　第二十八条  我市参保人员因急诊抢救在市外或长期备案地外就医的，就医医疗机构上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员无需办理异地急诊抢救人员备案，按我市异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。异地参保人员因急诊抢救在我市就医的，我市异地联网定点医疗机构在为异地参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”，按参保地政策直接结算。

　　第二十九条  我市参保人员在市外因外伤住院，按照就医地管理原则，由就医医疗机构审核符合无第三方责任的，上传“外伤标志”和“涉及第三方标志”，参保人按我市异地就医备案人员范围申请备案登记，在就医医疗机构按照住院时有效备案类型直接结算。

　　我市异地联网定点医疗机构应加强异地参保人员中外伤人员身份认证，对于符合我市基本医疗保险支付范围，异地参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件3），为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为异地参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况，按参保地政策直接结算。

　　第三十条  我市参保人员在市外定点医疗机构住院期间，确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，按照就医地管理原则，由就医定点医疗机构应提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件4），并加盖就医定点医疗机构医疗保险办公室印章，相关费用纳入当次住院费用报销。

　　异地参保人员在我市异地联网定点医疗机构住院期间，确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，定点医疗机构应提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件4），加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章，相关费用按我市医疗服务收费价格标准纳入本次住院费用直接结算。

　　第三十一条  我市参保人在异地未开通联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可由个人全额垫付后向所属医保经办机构申请手工报销。参保人在市外异地联网定点医药机构发生的医疗费用按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则联网结算，就医地目录与我市目录差异部分，不予手工报销补差。

　　第三十二条  加强我市定点医疗机构转诊转院医疗行为的管理，市医保经办机构要建立健全合理的转诊转院规范和管理考核办法，加强对跨市域转诊转院医疗行为合理性的评估考核，将其纳入医保服务协议、DRG绩效评价以及信用等级评定管理。

　　第三十三条  市、县（区）医保经办机构要切实做好异地就医结算政策宣传解读，建立健全服务告知制度，在参保人员办理医保业务、就医购药、事务咨询等业务时，预先告知参保人员异地就医相关政策和办事流程，提高参保人员认知度。要畅通投诉渠道，及时受理参保人员异地就医结算中的投诉并将处理结果反馈至投诉人。

第六章  预付金管理

　　第三十四条  预付金是指参保地医保经办机构预付给就医地医保经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金，分为跨省预付金和省内预付金。

　　第三十五条  市医保经办机构根据省医保异地结算中心核定下达的本市当年应付、应收预付金额度，应在每年3月10日前，按照省上核定的预付金上缴额度，将我市预付金足额上缴至省异地就医结算账户，确保异地就医清算工作正常开展。

　　第三十六条  按照省内预付金预警和紧急调整制度要求，当我市预付金出现使用率低于40%的黄色预警且连续3期时，市医保经办机构应及时向省医保结算中心提交专项说明，并提请调减预付金额度；当我市预付金出现使用率达到90%及以上的红色预警且连续3期时，市医保经办机构应在第3期清算签章之日起3个工作日内，通过省异地就医子系统向省医疗保险结算中心发起紧急调增申请。

　　第三十七条  市级账户实行专用存款账户管理，专账核算，专款专用，任何组织和个人不得侵占或挪用。市级账户所产生的利息在每年的10月31日前全额划拨至省级账户，省级医保部门分配后，由省级账户划入市级账户。我市收到分配的利息后，应按照职工医保基金和居民医保基金已划拨预付金的占比进行利息分配，并划入对应财政专户。

　　第三十八条  预付金缴拨过程中发生的银行手续费、银行票据工本费由同级财政在部门预算中安排，不得在基金中列支。

　　第三十九条  市医保经办机构业务科室按规定编制、审核市、县（区）异地就医清算明细表、汇总表，经市医保经办机构基金财务部门审核无误交主管领导审签后，将清算资金拨付至市、县（区）基金支出户用于异地就医费用清算款的拨付。

第七章  医疗费用结算

　　第四十条  医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。

　　市、县（区）医保经办机构应对我市定点医药机构就医、购药发生的医疗费用及医保基金进行核对确认，并按协议或有关规定向定点医药机构支付医保基金费用。

　　第四十一条  异地就医住院直接结算方式如下：

　　（一）参保人员跨省和省内异地就医直接结算住院费用时，执行“就医地目录、参保地政策”，即：执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

　　（二）异地参保人员在我市、我市参保人员在市外异地联网定点医疗机构就医住院和一类门诊特殊疾病结算时，定点医疗机构通过就医地医保系统，将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省级异地就医结算系统传输至参保地医保系统，参保地医保系统按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

　　（三）市、县（区）医保经办机构应指导我市异地联网定点医疗机构做好异地参保人员住院费用信息上传工作。

　　第四十二条  异地就医门诊、药店购药直接结算方式如下：

　　（一）参保人员跨省和省内异地就医直接结算门诊和药店购药费用时，执行“就医地目录、参保地政策”。

　　参保人员跨省和省内异地就医直接结算门诊特殊疾病门诊医疗费，就医地有相应门诊特殊疾病病种的，执行就医地相应病种管理规定；没有相应门诊特殊疾病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关疾病诊疗规范及用药规定进行合理诊疗。

　　（二）异地参保人员在我市、我市参保人员在市外就医地联网定点医药机构就医门诊（含普通门诊、“两病”、二类门诊特殊疾病）和药店购药费用直接结算时，定点医药机构通过就医地医保系统，按照就医地支付范围和规定将每条费用明细分割为符合范围内金额和自费金额，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地医保系统，参保地医保系统按照参保地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

　　（三）市、县（区）医保经办机构应指导我市异地联网定点医药机构做好异地参保人员门诊和药店购药费用明细分割及上传工作。

　　第四十三条  异地就医单行支付和高值药品直接结算方式如下：

　　（一）我市参保人员在省内异地就医、省内异地参保人员在我市就医直接结算单行支付药品和高值药品费用，应按照“五定管理”要求，通过省医保信息平台特殊药品经办管理系统直接结算。

　　（二）我市参保人员在省外异地就医直接结算单行支付药品和高值药品费用，按照跨省异地就医直接结算政策执行。

　　（三）省外异地参保人员在我市异地就医直接结算单行支付药品和高值药品费用，统一按乙类药品进行传输。

　　第四十四条  异地参保人员在我市、我市参保人员在市外就医地联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，根据《四川省医疗保险结算单》（见附件5）、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。

　　第四十五条 省异地就医子系统每日自动生成对账信息，市、县（区）医保经办机构和我市异地联网定点医药机构应分别与省异地就医子系统完成我市参保人员异地就医和异地参保人员在我市就医的三方对账，做到数据相符。原则上市、县（区）医保经办机构应每日完成当日结算信息对账，每月3日前完成上月所有结算费用的对账；我市异地联网定点医药机构应按所属医保经办机构要求在异地就医费用清算期及时完成全量结算费用的对账。如出现对账信息不符的情况，市、县（区）医保经办机构与我市异地联网定点医药机构应及时查明原因，必要时提请省级经办机构协调处理。

　　第四十六条  我市异地联网定点医药机构应按规定将异地参保人员异地就医直接结算的医药费用明细实时上传至省异地就医子系统，方便医保经办机构查询和下载。

　　第四十七条  市、县（区）医保经办机构应在次月15日前完成与异地联网定点医药机构对账确认工作，并按医保服务协议约定，使用预付金及时与定点医药机构结算异地就医费用。

　　第四十八条  对于异地参保人员住院治疗过程跨自然年度的，定点医疗机构应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，并将医疗费用信息传回参保地。我市参保人员跨年度住院按一笔费用整体结算。

　　第四十九条  我市异地联网定点医药机构应支持异地参保人员普通门诊费用直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。对退费笔次发生后已结算笔次涉及的医保结算费用，不再重新结算。

　　第五十条  我市参保人员异地就医备案后，因结算网络系统故障、就诊凭证等导致无法直接结算的，相关医疗费用可向所属医保经办机构申请手工报销。

第八章  费用清算

　　第五十一条  异地就医费用清算是指省级经办机构与各统筹区经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付金额，据实缴拨的过程，包括跨省异地就医费用清算和省内异地就医费用清算（以下分别简称为跨省清算和省内清算）。跨省和省内异地就医费用实行全额清算。

　　第五十二条  异地就医医疗费用按月清算。市、县（区）医保经办机构按以下流程组织开展跨省清算和省内清算。

　　（一）月结算数据申报。我市异地联网定点医药机构应按规定每月按时将已完成三方对账的结算费用发起月结算数据申报。市、县（区）医保经办机构应及时督促指导辖区异地联网定点医药机构按月完成三方对账工作。

　　（二）月结算数据接收。市医保经办机构应于每月15日前，在省异地就医子系统接收全市异地联网定点医药机构申报的月结算数据。

　　（三）月结算数据确认。市医保经办机构应于每月19日前，在省异地就医子系统确认纳入当期清算的跨省月结算数据，确认后的数据纳入当期跨省清算。市医保经办机构应于每月25日前，在省异地就医子系统确认纳入当期清算的省内月结算数据，确认后的数据纳入当期省内清算。

　　（四）月清算数据确认。市医保经办机构应于每月26日起三个工作日内，在省异地就医子系统确认当期清算数据。

　　（五）签章表单打印。每月底至下月初，省异地就医子系统根据就医地经办机构已确认数据生成签章后的《四川省跨省异地就医费用清算明细表》（附件6）《＿＿市（州）跨省异地就医应收费用清算明细表》（附件7）《＿＿市（州）跨省异地就医应付费用清算明细表》（附件8）《四川省省内异地就医费用清算明细表》（附件9）《＿＿市（州）省内异地就医应收费用清算明细表》（附件10）《＿＿市（州）省内异地就医应付费用清算明细表》（附件11），市医保经办机构须通过省异地就医子系统打印上述清算表单并开展收付款工作。

　　（六）清算资金拨付。市医保经办机构应于每月10日前将应付的上月清算资金足额上缴至省级账户，确保省医保异地结算中心按时下拨上月清算资金至市级账户，补足异地就医预付金额度。

　　第五十三条  市医保经办机构应按照省上有关规定，将当月异地就医直接结算费用于次月15日前完成申报并纳入清算，清算延期最长不超过2个月；当年异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

第九章  智能审核

　　第五十四条  实行异地就医费用智能审核全覆盖，建立费用审核初审、复审及第三方评审机制。市、县（区）医保经办机构根据省医保信息平台智能审核系统推送的异地联网定点医疗机构发生的异地就医直接结算住院费用数据，依据全省统一的智能审核规则，开展异地就医直接结算住院费用智能审核。

　　第五十五条 异地就医费用智能审核工作按照统一审核、分级处理的原则开展。按照属地管理原则，市、县（区）医保经办机构负责所辖定点医疗机构申报的联网直接结算住院医疗费用进行审核。审核具体流程如下：

　　（一）数据审核。每月16日，智能审核系统对全省异地联网定点医疗机构申请的月结算数据进行审核分析，筛查出可疑数据和违规数据，并在当期费用清算中做暂扣款处理。

　　（二）经办机构初审。市、县（区）医保经办机构初审人员应在每月17日起3个工作日内对系统审核提示疑点项目进行审核，初审无问题的完成审核，初审为违规、可疑的生成在当期清算扣款，并将项目明细推送到医疗机构进行申诉。

　　（三）医疗机构申诉。我市异地联网定点医疗机构可通过智能审核系统对可疑数据进行查看和申诉，需要申诉的应提交申诉材料。申诉时限为初审后10个工作日内，逾期未做申诉的可疑数据视为医疗机构认同扣款结果，不得再做申诉。违规数据在本环节只能查看，不能申诉。

　　（四）经办机构复审。市、县（区）医保经办机构复审人员通过智能审核系统对异地联网定点医疗机构提交的申诉材料进行复审。复审时限为申诉后10个工作日内，复审时限到期后系统对已复审数据进行清算。未复审数据待复审完成后，纳入当期费用清算。

　　（五）医疗机构申请补差。我市异地联网定点医疗机构通过智能审核系统对违规数据和复审申诉不成功的可疑数据申请补差，须在系统中提交有关申请材料。申请补差的时限为复审后的 10 个工作日，逾期视为放弃。

　　（六）经办机构补差审批。市、县（区）医保经办机构复审人员通过智能审核系统对辖区异地联网定点医疗机构提交申请补差的材料进行审批。补差审批成功后，费用纳入当期清算返还医疗机构。

　　（七）第三方评审。我市异地联网定点医疗机构对补差审批后的数据仍存异议的，可提出线下第三方评审，所属医保经办机构在受理第三方评审申请后报市医保经办机构，由市医保经办机构组织专家开展评审工作，评审通过的费用录入评审补差结果，根据录入结果日期纳入补差。

第十章  监管稽核

　　第五十六条  市、县（区）医保行政部门根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》相关法律法规，定期对医保经办机构和定点医药机构执行异地就医直接结算政策、履行医保服务协议的情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违纪违规行为的，依法依规处理。

　　第五十七条  市医保经办机构应加强对县（区）异地就医直接结算工作的指导，负责建立市、县（区）整体联动的监管机制，定期组织市、县（区）医保经办机构进行异地就医联审互查、专项检查等，对异地联网定点药疗机构履行医保服务协议情况进行考评。

　　第五十八条  异地就医医疗服务实行就医地管理。市、县（区）医保经办机构应认真执行“就医地管理”职责，规范我市异地就医管理。

　　（一）负责辖区内异地联网定点医药机构异地就医情况的日常审核监管、专项稽核等工作，建立日常监管工作台账，将监管结果纳入对定点医药机构的年度考核。对查实违反医保政策和医保服务协议的异地联网定点医药机构依协议约定予以处理，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请同级医保行政部门处理，并逐级上报。

　　（二）将异地参保人员诊疗行为纳入监管范围，发现异地参保人员有欺诈骗保及其他违规行为的，应暂停其直接结算，并配合参保地经办机构按相关规定进行处理，同时上报上级医保经办机构和同级医保行政部门。

　　（三）将异地就医结算费用纳入日常检查、专项检查、交叉检查、联合检查、飞行检查等重点内容，强化与卫健、市场监管、公安、人社等部门联合检查工作机制，积极探索委托第三方公司开展外伤核查和大数据技术分析协作，按照就医地统一管理原则，对异地就医定点医药机构及医务人员、工作人员等纳入医保医师诚信管理和医保基金使用信用评价管理。积极配合国家和省医保局开展异地就医基金监管工作。

　　（四）充分发挥社会和舆论的监督作用，完善监督举报机制、信访制度，畅通投诉举报渠道，及时受理涉嫌异地就医的违法、违规案件，重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。

　　第五十九条  市、县（区）医保经办机构对定点医药机构违法、违规行为涉及的医药费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医直接结算费用，涉及违约金处理的，按照我市医保服务协议相关约定予以处理。

　　第六十条  市、县（区）医保经办机构应对我市参保人员异地就医有关资料进行核准，发现伪造、变造材料等情况，按程序停止该参保人员的异地就医待遇，对违规费用和结算资金及时追回，并依法依规处理。我市参保人员在异地就医备案、结算等业务中发生失信行为的，不再享受承诺制备案、优先办理等便捷服务。

　　第六十一条  按照“就医地管理，参保地协同”的原则压实监管责任，强化参保地和就医地协同稽核核查日常监管，定期分析异地就医结算数据，异常数据常态化核查，移交疑似违规案件至相关统筹区进行核查处理，建立跨区域异地就医协查机制和监管事务沟通，提升医保基金监管质效。

　　第六十二条  市、县（区）医保经办机构要按照医保业务内控管理要求，对异地就医结算进行全过程监督。应加强异地就医费用审核，建立异地就医直接结算运行监控制度，健全医保基金运行风险评估预警机制，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报异地就医直接结算运行分析报告。

第十一章  业务协同

　　第六十三条  建立完善分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，依托国家跨省异地就医管理子系统和省异地就医子系统业务协同管理模块等渠道，搭建市、县（区）医保经办机构、定点医药机构和参保人员之间异地就医结算业务办理和应急问题处理平台，做好异地就医结算业务协同发起、响应、处理等工作。

　　第六十四条  市、县（区）医保经办机构要依托国家医保服务平台APP和异地就医备案小程序开展全国统一的备案服务，应在参保人员提交备案申请后2个工作日内完成审核。

　　第六十五条  市、县（区）医保经办机构要及时登录国家跨省异地就医管理子系统和省异地就医子系统响应协同请求。原则上，备案类问题应在2个工作日内回复办理，系统故障类问题应在1个工作日内回复办理，其它类问题回复办理最长不超过10个工作日。如不能按期完成，需及时与申请地沟通延长处理时限。

　　第六十六条  市、县（区）医保经办机构对我市参保人员一次性跨省和省内异地住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似违规费用，可分别通过国家跨省异地就医管理子系统和省异地就医子系统提出费用协查申请。申请费用协查时，需准确完整提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息，以确保待协查信息准确。

　　市、县（区）医保经办机构要于每月26日至本月25日及时登录国家跨省异地就医管理子系统和省异地就医子系统下载费用协查信息，原则上需于次月26日前完成本期费用协查工作。

　　第六十七条  异地就医结算业务协同遵循第一响应人责任制。各医保经办机构接收业务协同申请后即为第一响应人，工作中应落实首问责任制。市、县（区）医保经办机构要明确异地就医协同管理专管人员，按照规定时限响应协同请求，高质量解决协同问题，切实提高响应效率，全面提升医保经办机构协同管理能力。

　　第六十八条  市医保经办机构、市医保信息中心可通过国家跨省异地就医管理子系统和省异地就医子系统发布停机公告、医保政策等重要信息，实现医保经办信息共享。

　　第六十九条  探索异地就医手工报销线上办理，参保人员因故无法直接结算回参保地手工报销的，依托异地联网定点医药机构上传至国家跨省异地就医管理子系统和省医保信息平台的医疗费用明细、诊断等就诊信息实现线上报销。

第十二章   信息管理

　　第七十条  市医保信息中心应按照国家、省医保局标准化工作要求，遵循统一数据标准、统一建设规范、统一工作步骤等原则，开展异地就医相关的信息系统建设和升级改造工作，督促、指导医保经办机构和定点医药机构做好相关信息化工作。

　　第七十一条  市医保信息中心、各级医保经办机构应加强信息系统账户的授权管理，按照“最小授权”原则对应用系统各类岗位进行权限划分和用户分配。用户操作具有可控性、可追溯性和可审计性，工作人员离开原工作岗位的，应按规定移交全部资料文档，及时注销其账户或更换其账户口令，并做好记录。

　　第七十二条  市医保信息中心、各级医保经办机应严格履行法定职责，规范数据管理和应用，注重数据安全和保密工作，不得以任何理由将异地就医相关数据用于商业用途。用于非商业用途的论文撰写、交由第三方机构和个人开展课题研究等需要提取数据的，需按规定履行相关手续。

　　第七十三条  信息系统计划外临时停机的，应及时通过各种有效途径和方式广泛告知参保人员和定点医疗机构，做好解释工作；信息系统计划内停机的，应尽可能选择非工作时间或结算业务量小的时间段，最大程度减少影响，同时做好应急预案。

　　第七十四条  市医保信息中心要按照国家、省国家、省医保局有关要求，持续推进系统优化完善，加强医保信息化运维管理体系和安全保障，提升系统安全运维能力，及时响应处理系统问题，改善参保人员异地就医直接结算体验。

第十三章  附则

　　第七十五条  异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

　　第七十六条  异地就医业务档案由参保地医保经办机构和就医地医保经办机构按其办理的业务分别保管。异地参保人员在我市就医形成的业务档案，按照市、县（区）医保经办机构办理的业务分别保管。

　　第七十七条  本实施细则由攀枝花市医疗保障局负责解释。

　　第七十八条  本实施细则自2023年1月1日起施行。原有规定与本实施细则不一致的以本实施细则为准。

　　

       附件1-11.doc